余曉燕,胡 引

(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

產后出血是分娩期的嚴重并發(fā)癥,尤其是嚴重的產后出血仍為目前我國產婦死亡的最主要原因[1]。子宮切除是產科去除病因、控制出血與感染的最有效方法,但須嚴格掌握子宮切除指征,只有在采取必要的搶救措施均無效、孕產婦生命受到威脅時才考慮行子宮切除[2]。2003年1月至2009年5月,本院產科對39例產后重度出血性休克患者行子宮切除術,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例,年齡19～41歲;經產婦26例,初產婦13例;剖宮產 33例,經陰道分娩4例,流產2例;產后大出血的原因:胎盤植入30例,子宮切口愈合不良4例,妊娠高血壓綜合征3例,羊水栓塞2例;32例有流產史,8例有剖宮產史;出血時間最早在剖宮產術中、最遲為剖宮產術后1月,均出現(xiàn)重度出血性休克,出血量為1 100～7 100m l,經止血、充分擴容及抗休克等處理,出血仍不能控制,所有病例均經產科大組討論,按重大疑難手術報請分管院長審批后行子宮全切術(6例)或次全切除術(33例)。

1.2 結果 39例產婦中,8例子宮切除術后繼發(fā)彌散性血管內凝血(DIC)、1例繼發(fā)腎功能不全,經積極治療后均恢復良好,術后10 d出院。

2 護 理

2.1 不同原因引起產后大出血的觀察與護理

2.1.1 胎盤植入 研究表明胎盤植入是產后大出血的主要原因[3],而流產史、經產婦、瘢痕子宮和前置胎盤是胎盤植入的主要風險因素[4]。因此,對入院時被診斷為前置胎盤特別是中央性前置胎盤或有多次流產史的孕婦應充分預見產后大出血的可能性,在做好常規(guī)剖宮產術前準備的同時,做好輸血搶救準備,告知孕婦及家屬有胎盤植入導致大出血甚至子宮切除可能。本組30例因胎盤因素引起產后大出血,及時行子宮切除術。

2.1.2 剖宮產術后子宮切口愈合不良 多因子宮切口感染壞死、切口位置不當、縫合線脫落等致切口愈合不良。正確選擇子宮下段切口,細致縫合;由于子宮下段切口離陰道口較近,細菌易上行感染宮腔,做好會陰護理,嚴格預防上行感染。本組4例因子宮切口愈合不良致大出血,均為外院轉入的晚期產后出血患者,在抗休克、抗感染同時行子宮切除術,術后恢復良好。

2.1.3 妊娠高血壓疾病 為產科特有的疾病,可出現(xiàn)胎盤早剝、DIC、產后大出血等并發(fā)癥,多因子宮收縮乏力或凝血功能障礙導致產后大出血。產后嚴密觀察子宮收縮情況,子宮收縮欠佳者使用縮宮素靜脈滴注或卡孕栓等前列腺制劑塞肛,必要時用欣母沛促進宮縮;嚴密觀察皮膚淤血、淤斑及出血點,陰道是否出現(xiàn)大量不凝血,結合實驗室檢查以排除DIC。本組3例因妊娠高血壓疾病在剖宮產術后24 h內出現(xiàn)凝血功能障礙,經積極治療出血不能糾正,行子宮切除術。

2.1.4 羊水栓塞 是極嚴重的產科并發(fā)癥,可引起肺栓塞、休克、DIC、腎功能衰竭等,產婦可在短時間內死亡。護士遵醫(yī)囑快速應用氫化考的松、甲強龍等抗過敏藥物,輸血、輸液糾正休克,補充纖維蛋白原,應用多巴胺維持血壓,盡快決定手術方案以防止羊水栓塞進一步發(fā)展危及生命。本組2例產婦在剖宮產術后短時間內出現(xiàn)陰道大量暗紅色不凝血,切口大面積滲血,全身紫紺,血壓、脈搏急劇下降,在抗過敏及抗休克的同時快速行子宮切除術,術后生命體征穩(wěn)定。

2.2 子宮切除術后護理

2.2.1 再出血觀察 子宮切除術后產婦病情漸趨穩(wěn)定,但24 h內仍有可能反復出血,此時對出血征象的觀察仍是關鍵。重視并能鑒別術后腹痛主訴,以排除腹腔內出血可能;監(jiān)測生命體征,注意陰道流血及腹腔引流液的性狀,24 h內繼續(xù)使用儲血器估計出血量;對已出現(xiàn)DIC及腎功能不全的產婦,嚴密觀察全身皮膚紫紺及散在出血點是否呈進展性發(fā)展,尿量、尿色有無進一步減少或加深,動態(tài)觀察凝血功能、血漿魚精蛋白副凝試驗(p lasma p rotam ine paracoagu lation,3P試驗)及腎功能等檢驗結果,正確判斷疾病轉歸。本組術后有8例DIC及1例繼發(fā)腎功能不全,經對癥治療及護理,病情未進一步惡化,轉歸良好。

2.2.2 預防感染 因二次手術、大量出血等導致繼發(fā)感染的風險急劇上升,產婦可發(fā)生嚴重感染,包括肺部感染、生殖道和泌尿道感染、敗血癥甚至中毒性休克等。搶救過程嚴格執(zhí)行無菌操作,按醫(yī)囑正確使用抗生素治療;密切監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白及陰道分泌物的變化;切實做好術后基礎護理,加強病房管理,控制陪客。本組39例術后體溫均在3 d內恢復正常,1周后順利出院,未出現(xiàn)繼發(fā)感染征象。

2.2.3 心理護理 子宮切除對產婦是強烈刺激,有報道行子宮切除術的產婦可出現(xiàn)明顯的產后抑郁[5]。針對產婦可能出現(xiàn)的各種心理反應,護士予理解、同情,同時告知子宮切除術對女性的生理影響及應對措施,必要時請心理醫(yī)生進行心理干預。本組3例產婦年齡在20歲以下,通過適時干預指導,均能正確應對,有良好的認知及行為表現(xiàn)。

2.2.4 預防深靜脈栓塞 靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內膜損傷和血液高凝狀態(tài)。產后血液仍處于高凝狀態(tài),正常情況下血纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產后 2～3周恢復正常[6]。產后大出血患者因治療過程中使用了大量抗凝藥物,且術后疼痛及虛弱等原因活動減少,易致深靜脈栓塞。重視患者的疼痛主訴,注意區(qū)別腹部疼痛是切口疼痛、栓塞性疼痛還是內出血性疼痛,觀察下肢有無脹痛及皮膚溫度改變;確認有血栓形成者,絕對臥床休息,床上活動時避免動作過大,禁止按摩、擠壓或熱敷患肢,保持大便通暢,避免屏氣用力的動作,以防血栓脫落致肺栓塞;嚴密觀察患者有無呼吸困難、胸悶、深吸氣時胸痛等癥狀,比較血氧飽和度的變化特點,及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的早期變化。本組未出現(xiàn)深靜脈栓塞。

3 小 結

重度出血性休克是產科的急危重癥,不及時處理可以危及生命。產后出血重在預防,胎盤植入、剖宮產術后子宮切口愈合不良、妊娠高血壓疾病、羊水栓塞等是引起產后大出血的高危因素,充分做好預見性護理,根據(jù)不同出血原因進行有效止血,盡快決定手術方案;子宮切除術后,加強再出血的觀察及護理,嚴格無菌操作,重視術后感染預防,做好患者心理護理,加強深靜脈栓塞的觀察及護理,以提高產后重度出血性休克的治愈率。

[1]豐有吉.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:209.

[2]周文,張文敏,李虹.子宮切除術治療產科出血 51例分析[J].實用婦產科雜志,2001,17(3):148.

[3]鄭開顏,項麗清,周路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):707-708.

[4]馬水清,邊旭明,郎景和.產科臨床中的子宮切除術[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(1):39.

[5]靳海英,金征宇.急診子宮動脈栓塞術治療產科大出血[J].中華放射學雜志,2001,35(2):114-115.

[6]鄭修霞.婦產科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:64.