余曉燕,胡 引

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006)

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是嚴(yán)重的產(chǎn)后出血仍為目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的最主要原因[1]。子宮切除是產(chǎn)科去除病因、控制出血與感染的最有效方法,但須嚴(yán)格掌握子宮切除指征,只有在采取必要的搶救措施均無(wú)效、孕產(chǎn)婦生命受到威脅時(shí)才考慮行子宮切除[2]。2003年1月至2009年5月,本院產(chǎn)科對(duì)39例產(chǎn)后重度出血性休克患者行子宮切除術(shù),現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例,年齡19～41歲;經(jīng)產(chǎn)婦26例,初產(chǎn)婦13例;剖宮產(chǎn) 33例,經(jīng)陰道分娩4例,流產(chǎn)2例;產(chǎn)后大出血的原因:胎盤(pán)植入30例,子宮切口愈合不良4例,妊娠高血壓綜合征3例,羊水栓塞2例;32例有流產(chǎn)史,8例有剖宮產(chǎn)史;出血時(shí)間最早在剖宮產(chǎn)術(shù)中、最遲為剖宮產(chǎn)術(shù)后1月,均出現(xiàn)重度出血性休克,出血量為1 100～7 100m l,經(jīng)止血、充分?jǐn)U容及抗休克等處理,出血仍不能控制,所有病例均經(jīng)產(chǎn)科大組討論,按重大疑難手術(shù)報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)審批后行子宮全切術(shù)(6例)或次全切除術(shù)(33例)。

1.2 結(jié)果 39例產(chǎn)婦中,8例子宮切除術(shù)后繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、1例繼發(fā)腎功能不全,經(jīng)積極治療后均恢復(fù)良好,術(shù)后10 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 不同原因引起產(chǎn)后大出血的觀察與護(hù)理

2.1.1 胎盤(pán)植入 研究表明胎盤(pán)植入是產(chǎn)后大出血的主要原因[3],而流產(chǎn)史、經(jīng)產(chǎn)婦、瘢痕子宮和前置胎盤(pán)是胎盤(pán)植入的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。因此,對(duì)入院時(shí)被診斷為前置胎盤(pán)特別是中央性前置胎盤(pán)或有多次流產(chǎn)史的孕婦應(yīng)充分預(yù)見(jiàn)產(chǎn)后大出血的可能性,在做好常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí),做好輸血搶救準(zhǔn)備,告知孕婦及家屬有胎盤(pán)植入導(dǎo)致大出血甚至子宮切除可能。本組30例因胎盤(pán)因素引起產(chǎn)后大出血,及時(shí)行子宮切除術(shù)。

2.1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良 多因子宮切口感染壞死、切口位置不當(dāng)、縫合線脫落等致切口愈合不良。正確選擇子宮下段切口,細(xì)致縫合;由于子宮下段切口離陰道口較近,細(xì)菌易上行感染宮腔,做好會(huì)陰護(hù)理,嚴(yán)格預(yù)防上行感染。本組4例因子宮切口愈合不良致大出血,均為外院轉(zhuǎn)入的晚期產(chǎn)后出血患者,在抗休克、抗感染同時(shí)行子宮切除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。

2.1.3 妊娠高血壓疾病 為產(chǎn)科特有的疾病,可出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、DIC、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥,多因子宮收縮乏力或凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察子宮收縮情況,子宮收縮欠佳者使用縮宮素靜脈滴注或卡孕栓等前列腺制劑塞肛,必要時(shí)用欣母沛促進(jìn)宮縮;嚴(yán)密觀察皮膚淤血、淤斑及出血點(diǎn),陰道是否出現(xiàn)大量不凝血,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查以排除DIC。本組3例因妊娠高血壓疾病在剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙,經(jīng)積極治療出血不能糾正,行子宮切除術(shù)。

2.1.4 羊水栓塞 是極嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥,可引起肺栓塞、休克、DIC、腎功能衰竭等,產(chǎn)婦可在短時(shí)間內(nèi)死亡。護(hù)士遵醫(yī)囑快速應(yīng)用氫化考的松、甲強(qiáng)龍等抗過(guò)敏藥物,輸血、輸液糾正休克,補(bǔ)充纖維蛋白原,應(yīng)用多巴胺維持血壓,盡快決定手術(shù)方案以防止羊水栓塞進(jìn)一步發(fā)展危及生命。本組2例產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)陰道大量暗紅色不凝血,切口大面積滲血,全身紫紺,血壓、脈搏急劇下降,在抗過(guò)敏及抗休克的同時(shí)快速行子宮切除術(shù),術(shù)后生命體征穩(wěn)定。

2.2 子宮切除術(shù)后護(hù)理

2.2.1 再出血觀察 子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦病情漸趨穩(wěn)定,但24 h內(nèi)仍有可能反復(fù)出血,此時(shí)對(duì)出血征象的觀察仍是關(guān)鍵。重視并能鑒別術(shù)后腹痛主訴,以排除腹腔內(nèi)出血可能;監(jiān)測(cè)生命體征,注意陰道流血及腹腔引流液的性狀,24 h內(nèi)繼續(xù)使用儲(chǔ)血器估計(jì)出血量;對(duì)已出現(xiàn)DIC及腎功能不全的產(chǎn)婦,嚴(yán)密觀察全身皮膚紫紺及散在出血點(diǎn)是否呈進(jìn)展性發(fā)展,尿量、尿色有無(wú)進(jìn)一步減少或加深,動(dòng)態(tài)觀察凝血功能、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(p lasma p rotam ine paracoagu lation,3P試驗(yàn))及腎功能等檢驗(yàn)結(jié)果,正確判斷疾病轉(zhuǎn)歸。本組術(shù)后有8例DIC及1例繼發(fā)腎功能不全,經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理,病情未進(jìn)一步惡化,轉(zhuǎn)歸良好。

2.2.2 預(yù)防感染 因二次手術(shù)、大量出血等導(dǎo)致繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)急劇上升,產(chǎn)婦可發(fā)生嚴(yán)重感染,包括肺部感染、生殖道和泌尿道感染、敗血癥甚至中毒性休克等。搶救過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,按醫(yī)囑正確使用抗生素治療;密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及陰道分泌物的變化;切實(shí)做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)病房管理,控制陪客。本組39例術(shù)后體溫均在3 d內(nèi)恢復(fù)正常,1周后順利出院,未出現(xiàn)繼發(fā)感染征象。

2.2.3 心理護(hù)理 子宮切除對(duì)產(chǎn)婦是強(qiáng)烈刺激,有報(bào)道行子宮切除術(shù)的產(chǎn)婦可出現(xiàn)明顯的產(chǎn)后抑郁[5]。針對(duì)產(chǎn)婦可能出現(xiàn)的各種心理反應(yīng),護(hù)士予理解、同情,同時(shí)告知子宮切除術(shù)對(duì)女性的生理影響及應(yīng)對(duì)措施,必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。本組3例產(chǎn)婦年齡在20歲以下,通過(guò)適時(shí)干預(yù)指導(dǎo),均能正確應(yīng)對(duì),有良好的認(rèn)知及行為表現(xiàn)。

2.2.4 預(yù)防深靜脈栓塞 靜脈血栓形成的三大因素是血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)。產(chǎn)后血液仍處于高凝狀態(tài),正常情況下血纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產(chǎn)后 2～3周恢復(fù)正常[6]。產(chǎn)后大出血患者因治療過(guò)程中使用了大量抗凝藥物,且術(shù)后疼痛及虛弱等原因活動(dòng)減少,易致深靜脈栓塞。重視患者的疼痛主訴,注意區(qū)別腹部疼痛是切口疼痛、栓塞性疼痛還是內(nèi)出血性疼痛,觀察下肢有無(wú)脹痛及皮膚溫度改變;確認(rèn)有血栓形成者,絕對(duì)臥床休息,床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大,禁止按摩、擠壓或熱敷患肢,保持大便通暢,避免屏氣用力的動(dòng)作,以防血栓脫落致肺栓塞;嚴(yán)密觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、深吸氣時(shí)胸痛等癥狀,比較血氧飽和度的變化特點(diǎn),及早發(fā)現(xiàn)肺栓塞的早期變化。本組未出現(xiàn)深靜脈栓塞。

3 小 結(jié)

重度出血性休克是產(chǎn)科的急危重癥,不及時(shí)處理可以危及生命。產(chǎn)后出血重在預(yù)防,胎盤(pán)植入、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良、妊娠高血壓疾病、羊水栓塞等是引起產(chǎn)后大出血的高危因素,充分做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,根據(jù)不同出血原因進(jìn)行有效止血,盡快決定手術(shù)方案;子宮切除術(shù)后,加強(qiáng)再出血的觀察及護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作,重視術(shù)后感染預(yù)防,做好患者心理護(hù)理,加強(qiáng)深靜脈栓塞的觀察及護(hù)理,以提高產(chǎn)后重度出血性休克的治愈率。

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[3]鄭開(kāi)顏,項(xiàng)麗清,周路,等.21例胎盤(pán)植入致子宮切除患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):707-708.

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