沈愛君,方立艷

(寧波市第二醫(yī)院,浙江寧波 315010)

快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)作為一種新的圍手術(shù)期治療理念,自2001年丹麥醫(yī)生Kehlet首次提出以來,在歐美一些國家已廣泛開展,并取得了理想的效果[1]。經(jīng)典的FTS主要應(yīng)用于結(jié)直腸外科,其主要內(nèi)容:微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),更好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù),簡化術(shù)前腸道準備,取消了胃腸減壓與腹腔引流管等措施,強化術(shù)后康復(fù)治療,包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)[2]。2008年7月至12月,本院外科將FTS理念用于胃癌圍手術(shù)期護理,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例,男13例,女7例;年齡46～73歲,平均年齡(56.3±10.3)歲;主要表現(xiàn)為上腹部隱痛或脹痛、黑便、消瘦,均經(jīng)胃鏡和病理檢查確診為浸潤性胃癌。所有患者均在全麻狀態(tài)下,根據(jù)腫瘤所在位置行標準D2+胃癌根治術(shù),其中遠端胃大部切除16例、全胃切除4例。

1.2 效果評價方法 術(shù)后每天上午8時及下午5時聽診患者腸鳴音并記錄腸鳴音恢復(fù)時間;記錄患者肛門排氣時間及出院天數(shù),記錄住院期間腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 結(jié)果 20例患者均治愈出院。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間17～26 h,平均(19.2±4.6)h;肛門排氣時間3～5 d,平均(3.6±1.0)d;術(shù)后住院 5～9 d,平均(6.4±1.0)d。1例出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn);5例出現(xiàn)腹脹,經(jīng)減慢營養(yǎng)液輸注速度后緩解;3例腹瀉,給予口服洛哌丁胺后好轉(zhuǎn);2例惡心、嘔吐,給予靜脈注射甲氧氯普胺10 mg后好轉(zhuǎn)。

2 護 理

2.1 健康教育 FTS是典型的多學(xué)科治療模式,護理是FTS的重要組成部分,良好的健康教育則是FTS順利開展的保障。護士詳細告知患者FTS的理念、治療措施,說明FTS采取的一些“激進”措施其目的是加快患者術(shù)后康復(fù)的速度,根據(jù)循征醫(yī)學(xué),這些措施是安全的;在胃癌術(shù)前常規(guī)宣教同時,增加有關(guān)營養(yǎng)風險及腸內(nèi)營養(yǎng)的知識宣教,解釋營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening,NRS)與腸內(nèi)營養(yǎng)的關(guān)系、效果,告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間可能會產(chǎn)生腹脹、腹瀉等不適癥狀,但可通過營養(yǎng)液加溫、減慢輸入速度等方式預(yù)防;講解術(shù)后活動方案及其與術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系,鼓勵患者早期活動。

2.2 腸道準備 FTS理念不主張術(shù)前行腸道準備,因口服瀉藥易引起脫水,對患者是一種損傷,可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂,增加了圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本組術(shù)前未行清潔灌腸,術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食,術(shù)日晨放置三腔喂養(yǎng)管至胃部,術(shù)中由手術(shù)醫(yī)生將喂養(yǎng)管頭部調(diào)整至空腸合適部位,一般放置在曲氏韌帶下或吻合口下方20 cm。

2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 NRS 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)制定的一種新的NRS評分表[3],包括測定患者身高、體重指數(shù),詳細詢問患者患病以來體重丟失及飲食改變的情況。體重丟失情況包括發(fā)病前體重、發(fā)病后體重及現(xiàn)在的體重,若患者無法準確告知既往體重情況,則以估計患者既往的平均體重為準;飲食改變情況包括飲食種類、飲食量,飲食種類主要是葷菜量的改變,飲食量以計算1 d中總進食飯量為準。NRS總分0～7分,0～2分為陰性,≥3分為陽性,表示存在營養(yǎng)風險,意味著住院期間存在腹水、感染等一系列營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能。對患者行NRS測評時,注意患者是否全身消瘦、有無貧血貌等,若患者存在消瘦或貧血情況,則可直接將患者列為NRS陽性。本組患者NRS評分2～4分,平均3.4分,NRS陽性13例、陰性7例。

2.3.2 術(shù)前營養(yǎng)支持 對NRS陽性的胃癌患者,術(shù)前進行預(yù)防性腸內(nèi)營養(yǎng)支持,能明顯改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況,提高胃腸道免疫功能,減少術(shù)后體重丟失[4];同時,術(shù)前實施腸內(nèi)營養(yǎng),胃腸道清潔度較好,不再需要常規(guī)灌腸等腸道準備措施,符合FTS治療理念。NRS陰性患者,給予正常高蛋白飲食至手術(shù)前1 d,術(shù)前1 d進流質(zhì)。NRS陽性患者,術(shù)前3 d起在日常飲食基礎(chǔ)上,口服瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)液(華瑞,1kcal/m l)1 000m l/d;定期檢查患者的飲食量,防止過量飲食導(dǎo)致腹部不適;部分患者可能由于不適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)液的口味而拒絕食用,護士耐心解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義,可加入食糖以改善口味。本組13例NRS陽性患者,無幽門梗阻,遵醫(yī)囑均予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.3.3 術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護理 在腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)上,FTS強調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng),以保護腸道黏膜屏障、減少菌群移位、加強免疫功能,最終可以加快腸功能恢復(fù),減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后1～3 d,經(jīng)三腔喂養(yǎng)管注入瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)液,24 h注入營養(yǎng)液量分別為 100m l、250m l、250m l,根據(jù)患者有無消化道癥狀作適量調(diào)量;肛門排氣后,拔除三腔喂養(yǎng)管,口服腸內(nèi)營養(yǎng)液量增至1 000 m l/d,并停止腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)過程,注意觀察患者有無腹瀉、呃逆、惡心、嘔吐等不適,若出現(xiàn)癥狀,及時減慢或暫停注入營養(yǎng)液,同時遵醫(yī)囑給予止瀉、止吐等對癥處理;輸注營養(yǎng)液時,保持坐位或多翻身,有助于腸蠕動恢復(fù),減輕腹脹等癥狀。本組患者均行早期腸內(nèi)營養(yǎng),3～4 d后拔除三腔喂養(yǎng)管;5例出現(xiàn)腹脹,經(jīng)減慢營養(yǎng)液輸注速度后緩解,3例腹瀉、2例惡心嘔吐患者,遵醫(yī)囑對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 早期下床活動 FTS提倡術(shù)后早期活動,可改善患者精神狀況與恢復(fù)自信心,影響患者進食時間和術(shù)后恢復(fù)速度[5]。術(shù)后第1天以床上活動為主,包括翻身、四肢主動活動等,第2天鼓勵患者下床活動,第3天起由站立、走動至如廁,逐日增加活動量,根據(jù)患者適應(yīng)情況自我調(diào)整。護士督促、協(xié)助患者活動,給予適當鼓勵,以保證每天有足夠活動量,并注意保護患者,以免出現(xiàn)摔傷、暈厥等情況。本組患者均順利執(zhí)行上述活動方案,未出現(xiàn)摔倒、暈厥等情況。

2.5 鎮(zhèn)痛護理 手術(shù)、咳嗽、腹脹等是引起術(shù)后疼痛的主要原因,良好的鎮(zhèn)痛有利于患者早期下床活動,促進腸道蠕動和肛門排氣,有助于咳痰,防止肺部感染發(fā)生。護士注意觀察患者創(chuàng)口疼痛情況,遵醫(yī)囑應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛,手術(shù)當日夜晚疼痛明顯時,可加用曲馬多100 mg肌內(nèi)注射。本組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛+臨時曲馬多肌內(nèi)注射,止痛效果較好。

3 小 結(jié)

FTS是一種結(jié)合手術(shù)、麻醉、營養(yǎng)、護理的綜合治療理念,符合當前外科學(xué)發(fā)展趨勢。FTS理念體現(xiàn)在胃癌圍手術(shù)期護理的術(shù)前準備、腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后康復(fù)活動等措施中。護理要點是:做好對患者的健康教育,提高患者對FTS的認知;認真評估患者的營養(yǎng)風險,做好術(shù)前營養(yǎng)支持及術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)護理,增強患者免疫能力;重視術(shù)后鎮(zhèn)痛與早期活動,促進胃腸道功能恢復(fù)。

[1]Keh let H,W ilmore DW.Mu ltimodal strategies to im prove surgicalou tcome[J].American Journal of Su rgery,2002,183(6):630-635.

[2]孫濤,傅衛(wèi).快速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):564-566.

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[5]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2008,43(3):264-265.