王錦云,周妮婭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstrutive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)表現為睡眠打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸淺表,夜間反復發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂,從而導致白天嗜睡和心、腦、肺血管并發(fā)癥乃至對臟器損害,嚴重影響患者生存質量。持續(xù)正壓通氣(continuous positive airw ay pressure,CPAP)是治療OSAHS的首選和主要手段[1],可以迅速改善病情,全面提高生活質量。但是,CPAP治療過程存在的一個問題是患者的治療依從性,這也是許多發(fā)達國家醫(yī)生在選擇CPAP治療時最多見的問題[2]。筆者就OSAHS患者CPAP治療依從性現狀及護理對策綜述如下。

1 OSAHS患者CPAP治療依從性及影響因素

1.1 依從性現狀 李莼和劉立捷研究87例行CPAP治療患者中,拒絕治療占32.19%[3]。張世良等[4]通過對患者的接受意向調查顯示,公眾對OSAHS認知差,對醫(yī)生的信任度低,因CPAP治療價格高,患者對CPAP接受性差,部分患者連必要的多導睡眠圖(PSG)檢查和壓力滴定都不愿意做。董霄松等[5]隨訪118例長期使用無創(chuàng)通氣患者,發(fā)現主觀依從率為56.8%。

1.2 影響因素

1.2.1 患者因素 有研究認為,CPAP依從性與年齡有關[6],但A ssagne、Pelletier等[7,8]認為與年齡無關;患者本身對疾病的認知程度也是影響其CPAP治療依從性的因素之一,黃雋英等[9]研究顯示,患者對疾病的危害性和嚴重性認識不足,其中大多數寧愿接受短期治療如懸雍垂腭咽成形術(UPPP),而對需長期或終生使用CPAP呼吸機治療難以接受。

1.2.2 呼吸機因素

1.2.2.1 治療時的氣道壓力 CPAP呼吸機治療過程,由于氣道壓力上升可使患者出現憋氣感,尤其是壓力上升太快、延遲升壓時間過短時,睡眠過程中易被“憋醒”,因壓力不適造成憋氣者占20%[10]。

1.2.2.2 噪聲及鼻面罩壓迫 呼吸機噪聲大,影響睡眠。鼻面罩大小不合適、頭帶固定松緊度不合適等[3],造成鼻、面部壓痕或皮膚破損;一些患者佩帶面罩無法入睡或入睡困難[9],CPAP治療后,部分患者因夜間張口呼吸造成咽干等不適[9],晨起有頭疼、惡心、腹脹、頭暈、鼻腔過敏等癥狀。

1.2.3 其他因素 經濟因素是影響依從性的一個重要因素,有研究認為推動CPAP治療納入基本醫(yī)療保險范圍,將有助于提高患者的依從性[4]。治療前后嗜睡量表(ESS)評分、治療前最低氧飽和度(LSaO2)、睡眠呼吸暫停低通氣指數(AH I)是影響依從性的主要因素[5]。

2 護理對策

2.1 心理護理及健康教育 患者接受和堅持CPAP治療是OSAHS治療取得成功的關鍵。許多患者對OSAHS的認識不夠,以為就是單純打鼾,對其危害性和嚴重性不了解。向患者介紹疾病原因及CPAP的治療原理、基本操作、治療效果、治療中可能出現的不適,使患者減輕疑慮,增加治療信心,主動配合,耐心適應;讓患者觀看CPAP機以及螺紋管、主機等的安裝,親自用手觸摸鼻面罩并試戴,以減輕對治療的心理壓力,從而提高治療依從性[11]。研究證明[12],對OSAHS患者加強健康教育,可提高其對OSAHS與CPAP治療重要性的認識,自覺糾正不良的行為習慣,從而提高治療的依從性。應用磁帶、光碟錄像等電視醫(yī)療服務或多媒體手段對患者進行OSAHS疾病知識的教育,對提高患者治療的依從性有一定的效果[13-16]。無論何種手段,都是強調了對患者認知的改變,進而影響其行為。

2.2 治療期間的護理

2.2.1 壓力滴定的護理 患者決定CPAP治療前1 d晚上,在醫(yī)院進行壓力滴定治療。告知患者當日勿午睡,勿飲用含咖啡因的飲料,勿飲酒,勿使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。提供舒適安靜的睡眠環(huán)境,睡前排大小便,床邊備便器;完善人機連接,經常檢查鼻面罩的固定位置及固定帶的松緊度;密切觀察病情變化,觀察患者入睡后狀態(tài),及時發(fā)現有無口腔漏氣[17]。

2.2.2 正確選擇呼吸機 根據患者病情使用自動調壓(auto—CPAP)呼吸機或雙水平正壓(Bi-PAP)呼吸機,以確保取得最佳治療效果,并提高患者的治療依從性。對睡眠易覺醒的患者,建議選用噪聲小的呼吸機,如使用改良國產呼吸機或進口呼吸機[5]。

2.2.3 鼻面罩的選擇及護理 鼻面罩應柔軟、舒適、密閉性好,以保證有效治療,是進行CPAP治療的首要環(huán)節(jié)[18]。根據患者臉型選擇鼻面罩,可提高患者治療舒適度,避免漏氣;為防止鼻根部漏氣刺激雙眼引起球結膜充血,可將棉墊襯在鼻梁和鼻翼的兩側;在鼻翼、鼻梁之間墊三角形泡沫墊,以減少對皮膚的損傷,鼻部壓痕可自行消退;及時清除鼻翼兩側的油脂,如發(fā)生破損,可使用金霉素眼膏涂抹,輕揉局部[3];鼻面罩固定適宜,要保持一定的松緊度,一般調節(jié)至一指能平行進入鼻面罩即可,以免影響頭部活動或造成面部受壓,影響治療依從性;12～18個月更換鼻面罩,重新調整壓力。

2.2.4 氣道護理 鼻塞時可用呋麻滴鼻液、氯己定魚肝油滴鼻液滴鼻[3,17];為減少氣道干燥不適感,可使用濕化器或恒溫濕化器,使用等滲鹽水鼻腔噴霧可以有同樣的效果;治療時囑患者盡量避免張口呼吸,以免影響療效及氣體進入胃腸道導致腹脹[19];預防感冒。

2.2.5 設置合適壓力 設定合適的壓力水平是保證療效的關鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現呼吸暫停所需要的最低壓力水平,同時這一壓力值還能消除打鼾,保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平,并能為患者接受[20]。通過自動調節(jié)壓力的CPAP壓力滴定治療可給患者感性對比的效果,治療后經監(jiān)測各項指標均明顯好轉,并可提供平均壓力值,對使用普通CPAP治療的開始壓力提供參考,然后根據使用情況調整壓力水平[19]。

2.3 加強隨訪 由于OSAHS患者CPAP治療是帶機在家長期治療,醫(yī)護人員要與患者及家屬保持密切聯系,進行長期隨訪指導,提高患者對醫(yī)生及治療措施的信任程度。M eurice[21]提出,有標準的教育策略可提高患者使用CPAP的依從性,包括醫(yī)生的口頭解釋、CPAP使用時的口頭或書面解釋,還有家庭護理醫(yī)生在CPAP開始時簡單的家庭訪問、開始后定期的回訪等,使患者了解治療方法及其原理;壓力調定后密切隨訪,及時解決使用中出現的問題,也是提高患者依從性的有效方法[5];CPAP治療前期,提高與患者的接觸頻率,可以增加干預的成功率[22]。

3 小 結

CPAP治療是個長期的過程,國內OSAHS患者對CPAP治療的依從性不高,主要影響因素有患者自身因素、呼吸機因素等。做好對患者的心理護理及健康教育,重視CPAP治療期間的護理,加強隨訪,提高CPAP治療依從性,以促進患者的心身康復[23],最終提高其生活質量。

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