陳峰芳，鄭旭萍，鄭開顏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）的發(fā)病率為0.14／10萬［1］，發(fā)病急、進(jìn)展快，顱內(nèi)出血常為患者死亡的主要原因。妊娠合并SAA臨床上少見，出血和嚴(yán)重感染是引起孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，此外，妊娠合并SAA易引發(fā)妊娠高血壓疾病、心力衰竭等并發(fā)癥［2］，使病情更加復(fù)雜。2003年1月至2009年4月，本院產(chǎn)科收治妊娠合并SAA患者4例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組4例，年齡25～32歲；孕35～37周；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；2例在妊娠前確診為再生障礙性貧血，病程15～17年，2例妊娠后血常規(guī)檢查示三系減少并排除其他因素而確診；4例住院期間血常規(guī)檢查白細(xì)胞（3.2～7.8）×109／L、血紅蛋白48～81g／L、血小板（3.0～8.6）×109／L，均出現(xiàn)不同程度的皮膚淤血淤斑，其中1例胃管引出鮮紅色血液，1例發(fā)生鼻腔、牙齦出血，2例合并子癇前期重度和心力衰竭。4例均在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前術(shù)中共輸注血小板20～40U、紅細(xì)胞2～4U，術(shù)中出血400～1000ml；術(shù)后均予抗炎治療，繼續(xù)間斷性輸注血小板、紅細(xì)胞，其中1例輸注輻照血小板36U、輻照紅細(xì)胞8U且配合輸注靜脈注射用免疫球蛋白20g；根據(jù)病情用硫酸鎂、硝酸甘油解痙降壓，以白蛋白、血漿支持治療及糾正心力衰竭，恢復(fù)良好。新生兒體重2000～2600g，1例足月兒，3例早產(chǎn)兒；1例蒼白窒息，2例青紫窒息，1例Apgar評(píng)分9～10分，經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 心理干預(yù) 妊娠合并SAA易引發(fā)各種并發(fā)癥，患者既擔(dān)心疾病又擔(dān)心胎兒安全，處于緊張狀態(tài)，不利于病情的穩(wěn)定。因此，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，給予關(guān)心及支持，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知本次妊娠過程可能發(fā)生的情況，減少患者及家屬的焦慮，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)病情突變的能力，同時(shí)讓患者及家屬了解自我護(hù)理的基本知識(shí)，對(duì)病情加重需提前結(jié)束妊娠者做好解釋，告知必要性，保持情緒穩(wěn)定。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.1 出血 出血是SAA早期主要表現(xiàn)之一，輕者僅表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如皮膚淤血、淤斑及鼻腔、牙齦出血等，當(dāng)血小板＜5×109／L，大出血的危險(xiǎn)性達(dá)到高峰［3］，如內(nèi)臟出血，甚者顱內(nèi)出血。觀察患者意識(shí)，注意有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)出血的先兆征象；觀察患者有無腹痛及腹膜刺激癥狀；消化道出血是SAA較常見的內(nèi)臟出血，觀察患者有無嘔血、黑便，置胃管患者觀察引流液的色、量；注意尿色、尿量的變化及出入量是否平衡；監(jiān)測(cè)Bp、P、R、SpO2；遵醫(yī)囑予藥物及輸血治療，并觀察療效；產(chǎn)后嚴(yán)密觀察患者子宮收縮情況、陰道流血量及性狀，觀察切口有無滲血。本組均有不同程度出血表現(xiàn)，其中1例鼻腔、口腔牙齦出血，經(jīng)常規(guī)按壓止血無效，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后予高膨脹海綿填塞，填塞止血后72h在密切監(jiān)測(cè)下協(xié)助醫(yī)生取出海綿，評(píng)估止血效果，患者此后無出血發(fā)生。

2.2.2 感染 預(yù)防及控制感染對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，限制探視人數(shù)，每日用紫外線燈消毒空氣；注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸及血常規(guī)變化；重視生活護(hù)理，保持全身皮膚、口鼻腔清潔，防止鼻黏膜干燥，保持會(huì)陰清潔，每日用消毒液沖洗會(huì)陰2次，勤換會(huì)陰墊；注意觀察產(chǎn)婦有無子宮壓痛，觀察惡露的顏色、氣味；注意保暖，防止上呼吸道感染；嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染；按醫(yī)囑使用抗生素，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。本組1例術(shù)后1d體溫37.9°C，未經(jīng)特殊處理，2d后體溫恢復(fù)正常。

2.2.3 心力衰竭 有文獻(xiàn)報(bào)道子癇前期合并低蛋白血癥患者心力衰竭的發(fā)生率為33.33%［4］。因此，嚴(yán)格控制輸液量和速度，保持出入量平衡；監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓，必要時(shí)描記心電圖；觀察患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咳痰、端坐呼吸，聽診肺部有無濕啰音，及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭先兆。當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，取端坐位、雙腿下垂，減少靜脈回流；加壓面罩吸氧，并予50%乙醇濕化，以提高血氧飽和度和氧分壓，糾正組織低氧；遵醫(yī)囑予抗心衰藥物治療，觀察藥物療效；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意尿量及血電解質(zhì)的變化，正確記錄24h進(jìn)出量。本組2例合并子癇前期重度和心力衰竭，均有低蛋白血癥，白蛋白最低23.6～26.0g／L，總蛋白最低44.2～46.7g／L，予輸注人血白蛋白及血漿治療后，檢測(cè)白蛋白為28.8～29.7g／L、總蛋白為52.2～53.3g／L。

2.2.4 子癇抽搐 本組2例合并子癇前期重度，生命體征不平穩(wěn)，有發(fā)生子癇抽搐的危險(xiǎn)。因此，入院后專人護(hù)理，安置患者于安靜、光線較暗的單間病房，治療操作集中進(jìn)行，盡量避免因外部刺激而誘發(fā)抽搐；備齊急救物品、藥品及設(shè)備，如開口器、舌鉗、壓舌板、硫酸鎂針、葡萄糖酸鈣針等；使用床欄，防止患者墜床；嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，對(duì)血壓變化較大的患者，嚴(yán)密觀察心、腦、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀［5］；按醫(yī)囑使用解痙降壓藥物，根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物濃度及輸入速度。本組2例患者經(jīng)治療及護(hù)理未發(fā)生子癇抽搐。

2.3 輸注血制品及免疫球蛋白的護(hù)理 有研究表明［6］，妊娠合并SAA治療中，輸血支持療法能改善患者妊娠結(jié)局。也有學(xué)者報(bào)道［3］，輻照紅細(xì)胞、輻照血小板是對(duì)普通紅細(xì)胞及血小板進(jìn)行輻照處理而成，具有抑制和破壞免疫活性淋巴細(xì)胞的活性和增殖能力，能預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病（transfusion－associated graft－versushost disease，TA－GVHD）的發(fā)生。因此，妊娠合并SAA患者皆按醫(yī)囑使用血制品，血制品取來后盡快輸注，尤為輻照后血制品，其保存期較短；輸注血小板過程中，每隔10min要輕柔搖晃血袋，防止血小板聚集，在患者耐受情況下，以最快速度輸注，確保達(dá)到止血高峰［7］；嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，加強(qiáng)巡視，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，患者有發(fā)熱、寒顫、皮疹、喉頭水腫等反應(yīng)時(shí)，立即停止輸注血制品。靜脈注射用免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用，能使SAA患者血小板迅速增加，減少血小板的輸注次數(shù)［8］，輸注速度開始緩慢，20gtt／min，維持15min后患者若無不良反應(yīng)，逐漸加快滴注速度，最快不超過60gtt／min；注意觀察患者有無頭痛、心悸、惡心等副反應(yīng)。本組3例輸注普通血小板及紅細(xì)胞，1例術(shù)后輸注輻照紅細(xì)胞、輻照血小板且配合輸注免疫球蛋白治療，未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 小 結(jié)

妊娠合并SAA病情復(fù)雜且不穩(wěn)定，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。對(duì)患者要做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，加強(qiáng)出血、感染、心力衰竭、子癇抽搐等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，按醫(yī)囑正確實(shí)施血制品及免疫球蛋白治療，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：334.

［2］汪希鵬.妊娠合并再生障礙性貧血［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（3）：133－135.

［3］江朝富，崔徐江，汪傳喜.現(xiàn)代成分輸血與臨床［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003：159，92－93.

［4］徐凌燕，胡文勝，葉彩眉，等.子癇前期合并胸腔積液患者的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（8）：591－592.

［5］余曉燕，胡引，孫惠連，等.子癇前期患者入院24小時(shí)內(nèi)血壓與自覺癥狀的觀察及分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（12）：889.

［6］Kwon JY，Lee Y，Shin JC，et al.Supportive management of pregnancy－associated aplastic anemia［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，95（2）：115－120.

［7］劉晶.淺談血小板輸血的注意事項(xiàng)及護(hù)理［J］.中國中醫(yī)藥雜志，2004，2（12）：574.

［8］李國壇.應(yīng)用大劑量靜脈注射用免疫球蛋白治療妊娠合并血小板減少癥［J］.中國輸血雜志，2007，20（3）：217－218.