朱琳潔，張愛華，鄭開顏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

重度子癇前期合并急性左心衰竭的高位截癱孕婦由于其特殊的孕期生理改變和高位截癱所致的病理生理改變，其治療及護(hù)理異于單純高位截癱的患者或孕婦。2007年11月本院產(chǎn)科收治1例重度子癇前期合并急性左心衰竭的高位截癱孕婦，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

孕婦，42歲。14年前孕39＋周時(shí)因車禍致高位截癱（T2～T3）并導(dǎo)致胎死腹中，乳頭平面以下感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，雙下肢肌力0級(jí)，肌肉萎縮，大小便失禁，雙上肢肌力V級(jí)、感覺正常。2007年11月，因停經(jīng)28＋周，血壓升高伴胸悶氣急15 d、加重2 d，以重度子癇前期、急性左心衰竭、心功能IV級(jí)、高位截癱、Ⅲ度壓瘡收治入院。查體：T 37.2°C，R 24 次／min，P 120 次／min，Bp156／106 mm Hg，Sp O296%，不能平臥，咳嗽伴粉紅色泡沫痰；水腫（＋＋＋＋），骶尾部、臀部陳舊性壓瘡4處，其中1處表皮破損；雙肺野布滿濕啰音，咳嗽后不消失；宮高23 cm，腹圍86 cm，胎心148次／min，無宮縮。入院輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速、T波改變；尿常規(guī)示尿蛋白（＋＋）；血生化檢查總蛋白40.9 g／L、白蛋白19.8 g／L。產(chǎn)科B超檢查：雙頂徑7.0 cm，股骨長4.9 cm，胎盤為右側(cè)壁GrⅠ級(jí)，羊水最大平段5.8 cm，臍動(dòng)脈S／D 2.95。入院后予硫酸鎂針解痙、利喜定針降壓、毛花苷丙針強(qiáng)心、硝酸甘油針擴(kuò)血管和速尿針利尿等綜合治療，病情未得到控制，于入院后2 d行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒體重1 100 g，轉(zhuǎn)新生兒科治療，44 d后出院。產(chǎn)婦經(jīng)綜合治療和精心護(hù)理，恢復(fù)良好，住院期間無新發(fā)壓瘡，于術(shù)后7 d出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 急救與護(hù)理 重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭是以心臟后負(fù)荷增加及心肌收縮力降低為特征的急性左心衰竭癥侯群［1，2］，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，因此給予針對(duì)性護(hù)理十分重要。入院后立即給予以下救治和護(hù)理措施：保持病室安靜、整潔，避免聲、光刺激，安置孕婦于單人病室，安排專人護(hù)理，床邊備壓舌板、開口器，防止發(fā)生子癇抽搐時(shí)咬傷唇、舌，床邊加床欄，以防摔跌，備心電監(jiān)護(hù)儀、各類急救藥品、電動(dòng)吸引器及氣管切開包和氣管插管用物；孕婦取端坐位、雙腿下垂，高流量給氧；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及有無頭暈眼花、視物模糊等自覺癥狀；快速建立2路以上靜脈通路，遵醫(yī)囑予毛花苷丙針、速尿針和硝酸甘油針行強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療；嚴(yán)格控制輸液總量和速度，避免加重肺水腫和急性左心衰竭。本例患者入院后24 h入量為850 ml，輸入速度保持在35 ml／h，24 h出量為1 030 ml，入院24 h后Bp136～157／81～99 mm Hg，P 90～117次／min，SpO295%～97%，R 16～23次／min，無頭暈、頭痛及視物模糊，感胸悶、氣急。

2.1.2 壓瘡護(hù)理 壓瘡處每2 h用0.5%PVP－Ⅰ液均勻涂瘡面，涂抹面大于瘡面直徑2～3 cm；用氣墊床，兩膝之間墊軟墊，預(yù)防新壓瘡發(fā)生；定時(shí)協(xié)助孕婦翻身，更換床單、衣褲時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，保持衣褲及床單位清潔、干燥、平整；下肢按摩及關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)3次／d，預(yù)防下肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)廢用性萎縮加重；做好飲食指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食。本例孕婦住院期間無新壓瘡發(fā)生，下肢肌肉萎縮及關(guān)節(jié)廢用性萎縮未加重。

2.1.3 心理干預(yù) 本例孕婦在前次妊娠時(shí)發(fā)生車禍導(dǎo)致胎死腹中，這次又由于重度子癇前期并發(fā)急性左心衰竭需提前終止妊娠，使孕婦產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心胎兒發(fā)育是否正常，害怕用藥治療致胎兒畸形，另外，治療費(fèi)用給原本就窘困的家庭帶來更為沉重的負(fù)擔(dān)，使該孕婦深感內(nèi)疚。護(hù)士及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，通過書面資料和口頭宣教等方式向孕婦講解目前醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和精湛的醫(yī)療技術(shù)能大大提高早產(chǎn)兒的存活率；啟發(fā)孕婦談話，幫助其改變思維方法和行為方式上的消極態(tài)度，對(duì)有害的心理因素進(jìn)行疏導(dǎo)，使孕婦學(xué)會(huì)情緒的自我調(diào)節(jié)；囑孕婦家人關(guān)懷孕婦，多與孕婦溝通，給予情感支持。本例孕婦住院期間情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療。

2.1.4 胎兒監(jiān)測 高位截癱孕婦的胎兒生長發(fā)育受諸多因素影響［3］，包括母體呼吸、循環(huán)功能和用藥情況等，均可能影響胎兒，因此必須嚴(yán)密監(jiān)測。由于該孕婦乳頭以下感覺喪失，自我監(jiān)護(hù)方面存在障礙，只能依靠醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)測胎心和胎動(dòng)的變化，因此，入院后早中晚各監(jiān)測胎動(dòng)1 h，使用多普勒胎心儀6次／d監(jiān)測胎心，并進(jìn)行B超、無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）、S／D值的監(jiān)測?？紤]到胎兒早產(chǎn)的可能性極大，入院后每12 h肌內(nèi)注射地塞米松針6 mg，促胎兒肺成熟。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)測 85%截癱產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)自主性反射亢進(jìn)，其典型特征是突發(fā)和嚴(yán)重的高血壓。本例產(chǎn)婦產(chǎn)前合并子癇前期，產(chǎn)后生命體征觀察尤為重要。剖宮產(chǎn)術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，密切注意生命體征的變化及有無自覺癥狀。本例患者術(shù)后Bp127～149／81～104 mm Hg，P 92～110次／min，R 14～20次／min，SpO296%～99%，無頭痛、頭暈、視物模糊、胸悶、氣急等自覺癥狀。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.2.2.1 產(chǎn)后出血 高位截癱產(chǎn)婦產(chǎn)后由于無宮縮感覺，須密切觀察子宮收縮情況，產(chǎn)婦臀下置儲(chǔ)血器，每小時(shí)按壓宮底，觀察產(chǎn)婦宮底高度、硬度及陰道流血量、性狀、有無血凝塊，使用宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。本例24 h陰道流血量為90 ml，血常規(guī)和凝血功能檢查結(jié)果均在正常范圍。

2.2.2.2 感染 由于高位截癱需長期臥床，肺內(nèi)分泌物引流不暢，呼吸肌力不足，不能有效咳嗽，易致呼吸道感染［4］；產(chǎn)婦入院后即給予留置導(dǎo)尿，8 d后拔除導(dǎo)尿管，長時(shí)間留置導(dǎo)尿易發(fā)生尿路感染。遵醫(yī)囑霧化吸入1次／d，每次翻身后肺叩打，防止分泌物墜積；留置導(dǎo)尿期間會(huì)陰護(hù)理2次／d，更換引流袋1次／d；觀察體溫、血常規(guī)變化。本例曾有2次體溫增高，分別為37.7°C、37.9°C，且血白細(xì)胞維持在（13.3～14.9）×109／L，及時(shí)應(yīng)用頭孢類抗生素后獲控制。

2.2.2.3 下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT） 截癱造成下肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能喪失，癱瘓區(qū)靜脈淤血及高血凝且肌肉泵作用停止，靜脈擴(kuò)張引起血流淤滯，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分泌的凝血因子增加導(dǎo)致高血凝，易致DVT形成，因此，對(duì)截癱產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防下肢DVT形成的護(hù)理十分重要［5］。術(shù)后6～24 h內(nèi)，協(xié)助多翻身運(yùn)動(dòng)，下肢抬高20～30°，避免膝下墊枕及高度屈髖而影響靜脈回流；進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，屈伸下肢，做足踝跖屈和背屈運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻活動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每次10遍，每2 h進(jìn)行1次；用力從小腿遠(yuǎn)端向近端擠捏比目魚肌和腓腸肌，再從足背沿下肢外側(cè)至髖關(guān)節(jié)、自足底沿下肢內(nèi)側(cè)至大腿根部進(jìn)行擠捏，每次各3～5遍，每2 h進(jìn)行1次；認(rèn)真對(duì)比觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，必要時(shí)測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例未發(fā)生DVT。

3 小 結(jié)

重度子癇前期合并急性左心衰竭的高位截癱孕婦，入院后做好急救與護(hù)理，重視胎心監(jiān)測及心理護(hù)理，剖宮產(chǎn)術(shù)后加強(qiáng)生命體征觀察，重視產(chǎn)后出血、感染、下肢DVT等并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，以促進(jìn)患者早日出院。

［1］余曉燕，胡引，孫惠連，等.子癇前期患者入院24小時(shí)內(nèi)血壓與自覺癥狀的觀察及分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（12）：889－890.

［2］Hildbrand P，Eigenmann C，Gugger M，et al.Pre－eclampsia with acute heart failure postpartum as primary manifestation of systemic lupus erythematosus［J］.Eur J Heart Fail，2005，7（6）：1057－1058.

［3］田永明，陳軍軍，曾利輝.1例地震傷致頸椎骨折伴高位截癱孕婦護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：129－130.

［4］王惠，李昆.3例高位截癱患者的護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2004，44（8）：25.

［5］James AH，Tapson VF，Goldhaber SZ.Thrombosis during pregnancy and the postpartum period［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，193（1）：216－219.