吳彩霞 王友玲

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)90年代以來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于治療普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科的多種疾病[1]。其優(yōu)勢(shì)是在電視腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過(guò)腹壁小戳口在腹腔內(nèi)實(shí)施膽囊切除術(shù)。它是現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術(shù)的結(jié)合，是一種不同于剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、且較安全的方法[2]。

自2004年我院引進(jìn)了腹腔鏡這一新技術(shù)，截至到2008年12月，先后共收治腹腔鏡膽囊切除76例病人，由于該項(xiàng)手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，加上護(hù)士術(shù)前術(shù)后精心全面系統(tǒng)護(hù)理，取得了腹腔鏡膽囊切除治療的良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

自2004年1月～2008年12月5年間，應(yīng)用腹腔鏡行膽囊切除手術(shù)共計(jì)76例。其中男性40例，女性36例，31～40歲4例，41～50歲17例，51～60歲36例，61～70歲14例，71～81歲5例。住院10天以上的5例，8天8例，7天5例，5天37例，4天19例，3天2例，平均每人住院5.5天。伴有冠心病8例，糖尿病5例，高血壓3例，剖腹產(chǎn)術(shù)后5年以上2例。膽囊息肉3例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎61例，單純性膽囊結(jié)石4例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理疏導(dǎo)護(hù)理 術(shù)前護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交流溝通，講解有關(guān)膽道疾病發(fā)病相關(guān)知識(shí)；腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如創(chuàng)面小、疼痛輕、恢復(fù)快、腹腔引流管放置時(shí)間短、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)；講解腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)；介紹手術(shù)成功的范例，消除病人緊張疑慮不安的焦躁心理。協(xié)助或陪同病人做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，保持病室空氣清新安靜，晚間充足的睡眠，達(dá)到病人能以平穩(wěn)最佳的良好心態(tài)接受腹腔鏡手術(shù)治療的目的。

2.2 伴隨疾病的護(hù)理 有一部分病人實(shí)施腹腔鏡手術(shù)切除膽囊的同時(shí)還伴有心腦血管和糖尿病等疾病，對(duì)這一群體病人，護(hù)士除與他們做好心理溝通外，重點(diǎn)詳盡了解他們血壓、脈搏變化，常規(guī)用藥的種類及副作用，飲食習(xí)慣和睡眠規(guī)律。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷其中就有“手術(shù)結(jié)束時(shí)腹內(nèi)壓驟降引發(fā)類似缺血再灌注損傷，導(dǎo)致機(jī)體一系列病理生理變化，導(dǎo)致中樞神經(jīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)反應(yīng)，引發(fā)動(dòng)脈血壓升高及內(nèi)臟血流減少[3]”所以，護(hù)士將病人送入手術(shù)室后，應(yīng)立即把監(jiān)護(hù)室內(nèi)所有監(jiān)護(hù)儀器調(diào)試最佳功能狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后誘發(fā)腦出血、心梗等急癥發(fā)生。

2.3 皮膚區(qū)域的準(zhǔn)備護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)一般3～4個(gè)切口，分布于臍周圍和右上腹部。皮膚區(qū)域的準(zhǔn)備在右中腹部上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，側(cè)方至腋中線包括外陰部等范圍。先用肥皂水擦洗皮膚，再用溫水清洗干凈，剃去腹部汗毛及陰毛。臍孔處理是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，對(duì)防止術(shù)后切口感染具有重要的意義，先以松節(jié)油棉簽清潔臍孔內(nèi)污垢，再用肥皂液棉簽擦拭數(shù)次，最后用酒精棉簽消毒，擦拭過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，防止反復(fù)刺激引起臍部不適和皮膚損傷。

2.4 胃腸道的準(zhǔn)備護(hù)理 手術(shù)前2d進(jìn)易于消化的少渣半流食。禁食牛奶、豆類等易于產(chǎn)氣食品，手術(shù)前1d晚應(yīng)進(jìn)流質(zhì)食，肥皂水清潔灌腸后禁食12h。禁水6h，術(shù)前2h放置胃腸減壓管。

2.5 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 膽囊結(jié)石實(shí)施腹腔鏡手術(shù)采用的是全麻手術(shù)，為防止尿潴留，增加腹腔壓力，術(shù)前必須留置導(dǎo)尿管排空膀胱，方便術(shù)中、術(shù)后尿量的觀察。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 麻醉未清醒期護(hù)理 腹腔鏡實(shí)施膽囊切除術(shù)采用的均是全麻手術(shù)，患者術(shù)后返回病房應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，低流量吸氧，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)生命體征變化，接通各類導(dǎo)管及腹腔引流管，做好重患記錄，病人蘇醒后血壓平穩(wěn)可取自動(dòng)體位。

3.2 各類導(dǎo)管的護(hù)理 保持導(dǎo)管通暢，固定牢固，防止脫落、扭曲、折疊、受壓。觀察引流液的性質(zhì)、量、色并詳細(xì)記錄，如有異常立即通知醫(yī)生。病人清醒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度達(dá)到95%以上可停止吸氧，腹腔引流管無(wú)明顯液體引出24～36h即可拔除，留置導(dǎo)尿管術(shù)后當(dāng)日即可拔出，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，自行排尿，病人全麻清醒無(wú)腹脹即可拔出胃管。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，大大縮短了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者即帶有腹腔引流管又帶T型引流管的時(shí)間，和一旦T型引流管脫落將造成嚴(yán)重的不良后果。不但減少了腹部感染并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也減少了護(hù)士很多基礎(chǔ)操作。

3.3 切口護(hù)理 認(rèn)真觀察切口敷料包扎情況，行腹腔鏡常規(guī)手術(shù)后一般情況下切口滲出較少或無(wú)滲出，如果有血性液體持續(xù)滲出量達(dá)到100ml以上，要立即通知醫(yī)生檢查切口出血原因，重新更換敷料加壓包扎，繼續(xù)觀察出血情況。

3.4 切口疼痛的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)疼痛輕，患者可忍耐，持續(xù)時(shí)間短不超過(guò)24h，術(shù)后疼痛可以適當(dāng)調(diào)整體位，心理安慰，以緩解疼痛，必要時(shí)可給鎮(zhèn)痛劑止痛，傳統(tǒng)手術(shù)方式因切口范圍大，患者疼痛感重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般術(shù)后都用鎮(zhèn)痛泵止痛，增加了病人的痛苦。

3.5 離床活動(dòng)的護(hù)理 患者完全清醒后無(wú)明顯不適，如頭暈、心慌等癥狀可下床在室內(nèi)進(jìn)行少量活動(dòng)，時(shí)間要循序漸進(jìn)，以病人能承受為度。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口范圍大，加之腹部帶有T型引流管和腹腔引流管，術(shù)后3～4d患者才能離床活動(dòng)，是造成腹腔粘連的主要原因。

3.6 飲食的護(hù)理 因?yàn)楦骨荤R手術(shù)切口小，對(duì)胃腸道刺激也輕，如無(wú)腹部脹氣，術(shù)后6小時(shí)即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食，如稀米粥、面條等，一般早期不進(jìn)食牛奶、豆類等含糖、產(chǎn)氣食品。

4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.1 腹腔內(nèi)出血的護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有血管、膽總管、肝臟、腸管等損傷較常見(jiàn)，而出血是最嚴(yán)重的損傷。出血原因：為術(shù)中鉗夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血所致。76例腹腔鏡手術(shù)病人中就有一例因術(shù)中傷及肝臟出血，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察病人切口有無(wú)出血現(xiàn)象、病人的神志、血壓、脈搏的變化及引流液的量、顏色、性質(zhì)、敷料滲出情況尤為重要。如切口有滲血伴有血壓下降，馬上通知醫(yī)生及早處理。

4.2 心腦血管合并癥的護(hù)理 老年患者由于其自身的特殊性，入院時(shí)一部分病人就患有心腦血管疾病?！坝捎诟骨荤R手術(shù)可使腹壓升高，加重心臟負(fù)荷，同時(shí)由于回心血量減少，影響冠狀動(dòng)脈血供，易加重冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，甚至發(fā)生心肌梗死[4]”。8例伴有心血管疾病患者中有1例術(shù)后33h突發(fā)大面積心梗，經(jīng)積極搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療。一旦心腦血管病復(fù)發(fā)，病情都將來(lái)勢(shì)兇猛發(fā)展速度快，所以術(shù)后控制高血壓，預(yù)防心力衰竭十分重要。

4.3 惡心嘔吐的護(hù)理 病人術(shù)后惡心嘔吐是臨床常見(jiàn)癥狀之一。主要由于麻醉期間氣管插管對(duì)病人氣管造成了強(qiáng)烈刺激和二氧化碳?xì)怏w積聚對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激，以及二氧化碳積聚，個(gè)別的也有因?yàn)閼?yīng)用鎮(zhèn)痛劑引起藥物性刺激等原因所致。對(duì)嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理干凈，防止嘔吐物誤吸造成窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)應(yīng)用止吐劑。對(duì)輕度惡心病人可調(diào)節(jié)體位，清水漱口，分散注意力等方法護(hù)理。

4.4 咳嗽或咽部不適的護(hù)理 主要原因是全麻氣管插管時(shí)，對(duì)咽喉部造成的刺激所致，可給予清咽利喉藥物、止咳藥物口服，或用超聲霧化吸入方法治療，每日2次，每次15min，2～3d后即可緩解治愈。

4.5 人工氣腹并發(fā)癥的護(hù)理 二氧化碳吸收過(guò)多殘留于疏松組織，可引起皮下氣腫。二氧化碳積聚膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈部神經(jīng)引起反射性頸肩痛，術(shù)后3～5d自行緩解，認(rèn)真觀察局部及全身癥狀，仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律及皮下有無(wú)氣腫，如胸部有無(wú)踏雪感，有無(wú)深靜脈血栓形成，尤其是雙下肢，一般給持續(xù)吸氧2～3d可自行緩解。

5 健康教育

病人治愈出院時(shí)要向病人做好出院指導(dǎo)：如規(guī)律性休息，適當(dāng)活動(dòng)；保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，宜進(jìn)富含維生素、易于消化的低脂飲食，少量多餐，切忌暴飲暴食及刺激性食物，少食葵花籽、松籽等含油脂高的干果，適量食用纖維素含量多的蔬菜，并保持大便通暢，戒除煙酒；每半年復(fù)查一次B超、肝功，無(wú)不適后再每一年復(fù)查一次B超、肝功。如有腹部不適癥狀及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。

6 結(jié)論

腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉，具有創(chuàng)傷小、止血徹底、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，減少了腹壁切口疝、腹腔感染、脂肪液化、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。既減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了諸多便利。所以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)方法治療膽囊結(jié)石是值得廣大患者依賴、信任的先進(jìn)技術(shù)。

[1]吳在德.吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2000：570.

[2]裘法祖.外科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1988：553.

[3]張景華,曹日敏.腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4)：383-384.

[4]郭貴軍,翟瑜,杜權(quán),等.老年患者腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較[J]，中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8)：641-643.