吳衛(wèi)

內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)于1968年首次用于臨床診斷后逐漸廣泛推廣應(yīng)用于肝、胰、膽管疾病的診斷。我科1997年開展該項(xiàng)技術(shù)。該技術(shù)的推廣應(yīng)用將有力地促使肝膽胰疾病學(xué)的發(fā)展。但同時(shí)也向護(hù)理工作者提出了新的更高要求，如何配合醫(yī)生順利完成操作的同時(shí)怎樣縮短操作的時(shí)間，最大程度減輕患者的痛苦是我們研究的課題?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2007年1月年～2009年10月實(shí)施ERCP和EST術(shù)242例，其中膽總管結(jié)石130例，膽總管良性狹窄48例，膽管癌20例，胰頭癌5例，其它39例。其中男139例，女性103例，年齡14～95歲，平均63. 9歲。

1.2 設(shè)備與器械 電子十二指腸鏡，切開刀，導(dǎo)絲，高頻電刀，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，取石網(wǎng)籃，擴(kuò)張管，取石球囊，支架推送器，膽道金屬及塑料支架，鼻膽管，心電監(jiān)護(hù)儀，輸氧設(shè)備，血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀等。

2 結(jié)果

242例患者中有168例均行ERCP及EST術(shù)，本組有12例未成功(其中3例為壺腹部腫瘤，9例為膽總管結(jié)石)。術(shù)后有12例出現(xiàn)了一過性高淀粉酶血癥(未予以特殊處理)，1例出現(xiàn)ERCP術(shù)后急性胰腺炎，予以禁食、胃腸減壓，抑制胰腺分泌，改善胰腺微循環(huán)，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。3例膽道出血，其中2例是由于肝功能差、凝血功能障礙所致，予止血治療后好轉(zhuǎn)，另1例予手術(shù)治療，后證實(shí)是血管崎形。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 ERCP及EST通常在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)患者要重視心理護(hù)理及術(shù)前指導(dǎo)。患者缺乏相關(guān)知識(shí)，害怕行內(nèi)窺鏡檢查及手術(shù)，情緒緊張，擔(dān)心成功率及安全性，術(shù)前應(yīng)耐心地向患者介紹操作過程、對(duì)病人說明此項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)、方法、目的、可靠性及成功的經(jīng)驗(yàn)。

3.2 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)病人手術(shù)時(shí)如何配合的知識(shí)如俯臥位，學(xué)會(huì)張口呼吸、吞咽等，增加患者對(duì)ERCP的了解和信任，消除患者的緊張恐懼心理，增加患者對(duì)此項(xiàng)檢查的順從性。

3.3 術(shù)前病情評(píng)估 術(shù)前評(píng)估患者的心、肺及肝功能，生命體征，測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，出凝血時(shí)間，血、尿淀粉酶，白蛋白，膽紅素等。

4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患者禁食、禁水6h，去除與體表接觸的金屬物品(如手表、戒指、耳環(huán)等)。做好碘過敏試驗(yàn)，造影劑采用76%復(fù)方泛影葡胺加生理鹽水稀釋至30%，碘過敏試驗(yàn)陽性者可選用優(yōu)維顯等造影劑，左手建立靜脈通道，用22G留置針，備好氧氣和搶救藥品。內(nèi)鏡處于備用狀態(tài)，調(diào)試好高頻電的強(qiáng)度，連接心電監(jiān)護(hù)儀。術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3mg，安定10mg，杜冷丁50mg，術(shù)前15min口服去泡劑。

5 術(shù)中護(hù)理

5.1 一般護(hù)理 病人取俯臥位，檢查途中指導(dǎo)病人張口呼吸、做呼氣動(dòng)作，指導(dǎo)病人盡量放松，檢查更換體位聽從醫(yī)生指揮，攝片時(shí)屏住呼吸，術(shù)中再根據(jù)具體情況采取頭低腳高位或頭高腳低位。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者神態(tài)、面色、表情變化，了解患者疼痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，準(zhǔn)備好急救物品。

5.2 ERCP術(shù)中配合 醫(yī)生進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭后，護(hù)士根據(jù)乳頭形狀、大小及醫(yī)生的要求選擇造影導(dǎo)管，排盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，用75%酒精消毒，醫(yī)生插管成功后，護(hù)士先抽吸空氣，看是否有膽汁流出及排出氣泡?；爻橐姷侥懼纯勺C實(shí)在膽管內(nèi)。推注造影劑逆行造影，在X線透視下見到胰膽管顯影，根據(jù)臨床需要緩慢地注射造影劑充盈胰管及膽管。開始時(shí)應(yīng)慢推，如胰管顯影則停止推藥，以免胰管內(nèi)壓力過高導(dǎo)致胰腺炎，如膽管造影，推注可快及藥量可大，使膽管顯影更好。注射造影劑時(shí)，可能出現(xiàn)腹痛，此時(shí)應(yīng)暫停注射或減慢注射速度，必要時(shí)補(bǔ)充鎮(zhèn)靜劑：用杜冷丁50mg肌注。按檢查及攝片需要，協(xié)助病人轉(zhuǎn)動(dòng)身體。護(hù)士在ERCP術(shù)中要以熟練的技術(shù)予以配合，注意無菌操作，避免反復(fù)插管，能有效防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

5.3 EST術(shù)中配合 護(hù)士根據(jù)乳頭的形態(tài)及醫(yī)生的要求選擇切開刀的型號(hào)，醫(yī)生經(jīng)十二指腸鏡插入切開刀，造影確認(rèn)在膽管后，護(hù)士從切開刀送入導(dǎo)絲，直到導(dǎo)絲在膽總管以上，醫(yī)生選擇好切開位置，護(hù)士連接好電極及高頻電刀，輕輕繃緊切開刀，醫(yī)生踩電凝、電切或混合電流進(jìn)行切開。切開時(shí)，護(hù)士一定要注意手中切開刀鋼絲的松緊度，慢慢增加力度，太松切開刀止步不前，太緊將立即形成大切口，會(huì)引起出血、穿孔等。如遇切口出血，護(hù)士準(zhǔn)備生理鹽水沖洗，必要時(shí)配好1:20000去甲腎上腺素溶液自電刀注入。取石要自下而上取石，泥沙樣結(jié)石可用氣囊拉出或用生理鹽水沖洗，直徑10mm以下小結(jié)石可用普通網(wǎng)籃取出，直徑10mm以上大結(jié)石可用碎石網(wǎng)籃套住后通過手柄夾至破碎后拉出。

6 術(shù)后處理

6.1 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，注意病人生命體征變化，觀察有無腹痛及雙腎區(qū)抬舉痛，觀察病人有無消化道出血的癥狀，并需注意患者大便中有無膽石排出[1]。術(shù)后抽血查淀粉酶，第二天清晨復(fù)查1次，若淀粉酶明顯升高，同時(shí)伴有腹痛發(fā)熱，應(yīng)積極按急性胰腺炎處理，僅有淀粉酶升高而無腹痛、發(fā)熱及腹部體征需監(jiān)測(cè)淀粉酶，并觀察腹部情況。

6.2 飲食護(hù)理 ERCP及EST術(shù)后常規(guī)禁食，胃腸減壓。待淀粉酶正常后可進(jìn)食，可由清淡流食逐步過度到低脂流食，再到低脂半流食，避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，1周后可進(jìn)普食。

7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

7.1 術(shù)后胰腺炎 胰腺炎的發(fā)病率為1%～3%，與患者相關(guān)的包括疑有Oddi括約肌功能障礙(SOD)、年輕、女性、有胰腺炎病史、術(shù)前心理狀態(tài)不佳等;與操作者技術(shù)相關(guān)的因素有胰管反復(fù)顯影、反復(fù)多次插管造成乳頭和胰管開口機(jī)械損傷、造影劑劑量、濃度、壓力因素、感染性因素等。ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)性痛并持續(xù)至術(shù)后24小時(shí)以上，且血淀粉酶超過正常上限的3倍，可診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。分別從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段嚴(yán)格采取相應(yīng)措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，特別是術(shù)后胃腸減壓能有效預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等。生長抑素用輸液泵泵入，以保證滴入時(shí)間準(zhǔn)確、勻速。警惕休克先兆癥狀，防止病情向急性出血壞死型胰腺炎發(fā)展[2]。

7.2 膽道感染 其發(fā)生通常與器械污染、向膽管內(nèi)注入過量造影劑、膽管結(jié)石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內(nèi)壓上升有關(guān)。主要表現(xiàn)為:右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疽，重者出現(xiàn)中毒性休克、精神癥狀。為預(yù)防感染，ERCP術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)預(yù)防性經(jīng)靜脈途徑給予抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作等。發(fā)生感染性休克，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。

7.3 膽道出血 臨床表現(xiàn)為黑便有時(shí)伴有發(fā)熱、黃疽，出血量大則出現(xiàn)休克，常發(fā)生于治療性ERCP術(shù)后。其發(fā)生原因可能是切開過大，電凝時(shí)間過短或切口及乳頭部血管變異。出血量少者可自行止血，持續(xù)滲血可配合醫(yī)生用切開刀燒灼止血或局部噴灑1：20000去甲腎上腺素類，或于出血點(diǎn)黏膜下注射1：10000的去甲腎上腺素止血。如發(fā)現(xiàn)病人黑便、嘔血、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降、休克等現(xiàn)象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，快速補(bǔ)充血容量，靜脈應(yīng)用止血藥物及生長抑素，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)手術(shù)治療。

7.4 穿孔 是ERCP最嚴(yán)重的并發(fā)癥，比較少見。與乳頭狹窄、切開方向偏離、以及病人本身有嚴(yán)重的膽道感染、膽道高壓，結(jié)石的局部壓迫使膽管壁變得脆弱，多次膽管內(nèi)取石或多次使用碎石器加重了對(duì)膽管壁的損傷或結(jié)石呈嵌頓狀，取石時(shí)碎石器通過用力過猛等[3]。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，可向腰背部放射，X線透視可發(fā)生膈下游離氣體，其中病人主訴腰背部酸痛時(shí)，我們應(yīng)該高度懷疑膽總管穿孔，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生為及時(shí)診斷提供依據(jù)。雖然其臨床發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，病情變化快且來勢(shì)兇猛，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未進(jìn)行胃腸減壓、禁食、鼻膽管引流以及手術(shù)治療，病人可并發(fā)急性膽汁性腹膜炎、中毒性休克，甚至死亡。

ERCP后引起嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)因素很多，要降低其發(fā)生率及盡快得到有效控制與治療，就要從多方面綜合考慮。熟練的操作技術(shù)、密切的醫(yī)患配合、精心的護(hù)理觀察可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人的痛苦，縮短病人的住院時(shí)間，減輕病人的負(fù)擔(dān)。

8 護(hù)理體會(huì)

通過對(duì)ERCP及EST患者的檢查及治療前后的觀察和護(hù)理，認(rèn)為術(shù)前良好的心理護(hù)理和充分準(zhǔn)備、術(shù)中的準(zhǔn)確配合、術(shù)后嚴(yán)格的飲食管理及腹部情況的觀察、血尿淀粉酶的監(jiān)測(cè)以及加強(qiáng)胃腸減壓或鼻膽管引流的護(hù)理和并發(fā)癥的觀察，保證膽道系統(tǒng)的充分引流，是ERCP及EST成功的重要條件。

[1]李素芬,劉竹娥,羅艷麗,等.ERCP及EST術(shù)后胰腺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(18):17-19.

[2]陳開運(yùn),汪謙.ERCP術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素:前瞻性多中心研究[J].中華普通外科學(xué).2008,2(03):11-13.

[3]蔣艷,單雪蓮,毛鑫群.ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸穿孔的早期觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(19):1782-1783.