劉敬峰 溫海華 吳海辰

經(jīng)皮椎體成型術(PVP)是治療椎體轉移瘤，壓縮性骨折等疼痛的有效治療方法[1],我院自2008年12月～2009年9月，用經(jīng)皮椎體成型術加帕米磷酸二鈉治療椎體轉移瘤20例，先報道如下：

1 病例選擇

本組20例，男11例，女9例，年齡42～87歲，平均年齡67.5歲，5例全身多發(fā)骨轉移并椎體轉移，3椎體一例，兩椎體12例，單椎體7例。20例均有胸背部，腰部疼痛，夜間疼痛為甚，嚴重時不能休息，均需要口服止疼藥，均有X線片,MRI,CT等影像資料，20例均有原發(fā)灶，均明確診斷，其中乳腺癌6例，肺癌7例，子宮癌2例，其他部位腫瘤5例。疼痛按WHO及臨床表現(xiàn)作如下分級：0級：行動自如無腰背部疼痛；1級：臥床無疼痛，翻身及下床行走時有輕度疼痛，生活完全自理，2級：臥床輕度疼痛，翻身及下床行走時疼痛明顯，需口服止疼藥，生活部分自理；3級：臥床時腰背部疼痛明顯，翻身困難，自己不能下床行走，需服用強止疼藥，生活不能自理。本組1級2例，2級14例，3級4例。

2 器械設備、骨水泥及藥品

山東冠龍公司生產(chǎn)PVP器械套裝，包括10-15G穿刺針，加壓注射器，一次性專用注射器，骨錘，天津產(chǎn)注射用Ⅲ型(含造影劑)丙烯酸樹脂骨水泥，中型C型臂DSA，南京正大天晴制藥廠生產(chǎn)帕米磷酸二鈉，順鉑等[2]。

3 治療方法

3.1 術前準備 術前兩天入院，術前檢查包括血常規(guī)，出凝血時間，心電圖，胸片，MRI,CT等檢查，向家屬詳細解釋手術過程并讓患者及家屬簽字，術前一天口服鎮(zhèn)靜藥，術前一小時口服鎮(zhèn)痛藥。

3.2 確定穿刺點 根據(jù)術前X線片、CT、MRI檢查確定病變部位及累及范圍，選擇穿刺點并選擇進針角度及深度。

3.3 消毒麻醉 常規(guī)穿刺區(qū)消毒鋪巾，用利多卡因在PVP進針途徑全程麻醉至椎弓根。

3.4 穿刺方法 20例均采取椎弓根入路，患者俯臥，透視下選擇穿刺點，用金屬針定位，一般位于棘突旁開2～3厘米處，穿刺針與人體矢狀面成15～20度角，術中雙向透視穿刺針方向，當穿刺針抵達骨皮質(zhì)和進針深度未超過椎弓根前緣時針尖應位于椎弓根牛眼內(nèi)。胸椎穿刺針經(jīng)椎弓根外上與肋骨之間經(jīng)椎弓根進入椎體，當穿刺針進入椎體時有時需用外科錘[3]。

3.5 骨水泥的注射 當穿刺針進入把目標后(椎體前三分之一處)透視下注入天津產(chǎn)注射用Ⅲ型(含造影劑)丙烯酸樹脂骨水泥，配制比例為10g：10mil，加順鉑20～40mg在牙膏期注入，嚴謹骨水泥進入椎管，椎間孔及血管。注射完畢后將穿刺針退至骨皮質(zhì)，插入針芯，旋轉穿刺針，在水泥硬化前拔針，局部加壓包扎，術后臥床24小時。

3.6 帕米磷酸二鈉的應用 術后帕米磷酸二鈉250ml(南京正大天晴制藥廠生產(chǎn)帕米磷酸二鈉)靜滴連用三天，同時給以抗炎及支持營養(yǎng)對癥治療。術后5～7天出院。

4 療效觀察

20例患者觀察5～7天，10例疼痛完全消失，6例明顯緩解，4例部分緩解，有效率達100%。本組20例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、死亡等嚴重并發(fā)癥。隨訪1至6個月病變椎體疼痛無復發(fā)，無嚴重并發(fā)癥。

5 討論

5.1 作用原理 (1)我們應用的國產(chǎn)骨水泥被稀釋后，平均產(chǎn)熱溫度67.4℃,此溫度能夠滅活腫瘤細胞與神經(jīng)末梢的細胞，使腫瘤蛋白質(zhì)凝固壞死和無痛。同時水泥本身的凝固作用填充支持了被破壞的骨組織，從而一舉殺滅腫瘤、減少疼痛、穩(wěn)定加固被破壞椎體之目的。(2)骨水泥注入后，其機械作用使局部血管截斷，椎體內(nèi)血液循環(huán)完全破壞。(3)骨水泥的化學毒性作用。前三者的共同作用，使經(jīng)治椎體成為喪失生物活性的機械性椎體。腫瘤在無活性的物體上是不可能生長和發(fā)展的[4]。

5.2 適應證 (1)原發(fā)性或轉移性錐體腫瘤均為適應證；(2)脊椎惡性腫瘤導致劇烈疼痛、活動受限、臥床呻吟或依賴鎮(zhèn)痛藥物生存者為最佳適應證；(3)脊椎CT檢查顯示，椎體骨腫瘤致椎管前緣不完整，有骨質(zhì)破壞，骨缺損，但缺損處為實體瘤組織所填充。所注射骨水泥無縫可漏，應為適應證。(4)椎體惡性腫瘤有發(fā)生壓縮性骨折和引起截癱的傾向，即使在無癥狀的早期,PVP仍是一個較好的治療方法。有資料表明80%以上的病人經(jīng)PVP治療后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量提高。

5.3 禁忌證 多數(shù)學者認為無絕對禁忌證，但對以下情況應慎重選擇；(1)有肢體癱瘓或癱瘓定位體征者，(2)椎體CT或MRI提示有腫瘤組織突入椎管，注入水泥截癱不可避免者為禁忌證；(3)患者老年合并有嚴重的心腦血管病變者禁忌或連續(xù)多椎體病變者；(4)患者老年、惡液質(zhì)，估計生存期較短，失去治療意義者，作為相對禁忌證。

5.4 在骨水泥中加入抗癌藥物的臨床意義 我們的體會是，若加入ADM10～20mg則會加速水泥的凝固，骨水泥停留在漿糊期(或牙膏期)的時間較短，2分40秒即難以注入，給操作帶來困難，會影響椎體內(nèi)骨水泥的分布，這可能與MAD消耗了部分稀釋液有關。DDP20mg不會加速骨水泥的凝固速度，3分至4分鐘仍可以注入。因此我們推薦骨水泥內(nèi)可混合DDP20～40mg不會增加操作的難度。但是，根據(jù)前述告訴你的作用原理，混入抗癌藥，能否增加骨水泥的抗癌作用，提高臨床療效？尚缺乏對比研究，需特大規(guī)模統(tǒng)計學數(shù)字說明[5]。

6 結語

椎體成型術加帕米磷酸二鈉治療椎體轉移瘤是近年來發(fā)展較快的一項新技術，具有患者痛苦小、顯效快、條件要求低、副作用少等優(yōu)點，便于在二級醫(yī)院普遍開展。

[1]張華東.經(jīng)皮椎體成形術治療椎體良惡性病變13例[J].安徽醫(yī)學,2006,3:206-207.

[2]何仕誠,滕皋軍.經(jīng)皮椎體成形術的實驗研究[J].中華放射學雜志,2002,4:362-365.

[3]騰臬軍.經(jīng)皮椎體成形術[M].南京:江蘇科學技術出版社,2005:150-155.

[4]黃淦堂.脊椎轉移癌的手術治療(綜述)[J].國外醫(yī)學:外科學分冊,1991,1:19-21.

[5]孫剛,從永健,謝宗貴,等,國產(chǎn)藥械行經(jīng)皮椎體成形術的實驗研究[J].中華放射學雜志,2003,37(3):199-204.