劉冬生

523000 東莞市人民醫(yī)院心內(nèi)科 (劉冬生)

特發(fā)性室性心動(dòng)過速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是臨床較為常見的快速性心律失常，指目前診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)的室性心動(dòng)過速。根據(jù)起源部位心電圖和QRS波形態(tài)可以分為右室IVT(IRVT)和左室IVT(ILVT)。2005年3月～2009年2月，我們采用射頻消融治療ILVT患者21例，取得了很高的成功率和安全性?，F(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男15例，女6例；年齡12～66歲，平均(36±9)歲，大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作史，并使用過多種抗心律失常藥物無效，經(jīng)常規(guī)檢查，胸片、心臟超聲等檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，室速發(fā)作時(shí)無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，心電圖示頻率為130～250次/min。

1.2 方法

1.2.1 電生理檢查 采用2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，穿刺股靜脈后放置6F電極導(dǎo)于右心室心尖部及希氏束部位；穿刺左鎖骨下靜脈，放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，分別對(duì)心房和心室進(jìn)行頻率遞增刺激和及S1S2程控期前刺激，誘發(fā)和終止心動(dòng)過速，必要時(shí)靜脈滴注異丙腎上腺素后再行誘發(fā)刺激。

1.2.2 靶點(diǎn)標(biāo)測 操縱消融電極在室間隔進(jìn)行標(biāo)測，尋找比體表QRS波群提前的高頻電位(即P電位)，左室間隔VT，經(jīng)動(dòng)脈選小彎消融導(dǎo)管，激動(dòng)順序標(biāo)測靶點(diǎn)圖，以記錄到比QRS波最提前(≥25ms)的最早局部心室激動(dòng)V波提前處或高頻低幅左后分支浦肯野纖維電位處(P電位)為消融靶點(diǎn)；對(duì)IEVT和不能誘發(fā)心動(dòng)過速的ILVI'患者，用中彎或小彎標(biāo)測／消融導(dǎo)管標(biāo)測消融，以起搏時(shí)與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)QRS導(dǎo)聯(lián)形態(tài)與振幅完全相同處為消融靶點(diǎn)。標(biāo)測時(shí)采用右前斜位30°透視，有時(shí)結(jié)合左前斜位45°體位，以進(jìn)一步判斷消融電極的位置。

1.2.3 消融治療 射頻消融均采用溫度控制方式進(jìn)行，溫度上限為60℃，射頻功率15～50W，放電10s內(nèi)未終止心動(dòng)過速者則停止放電重新標(biāo)測；如放電10s內(nèi)室速終止，提示消融有效，在有效部位再鞏固放電90～120s，消融后以消融前的條件反復(fù)不能誘發(fā)室速并同時(shí)再靜脈滴注丙腎上腺素后亦不能誘發(fā)室速作時(shí)結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 心動(dòng)過速起源部位及P電位 21例中，17例為ILVT，4例為IRVT，17例ILVT，其中14例標(biāo)測到典型的P電位，其P電位較體表QRS波群平均提前(24.7±9.0)(10～40)ms；2例無明顯P電位者，其V波較體表QRS波群分別提前10ms和20ms，QRS額面電軸左偏(－70°～－90°)，1例心動(dòng)過速起源于間隔面左后分支區(qū)域內(nèi)、即后中1／3部位，1例起源于左室流出道。4例為IRVT，心動(dòng)過速時(shí)QRS波為左束支阻滯圖形伴電軸右偏，QRS波時(shí)間為125ms和143ms，右室頻率遞增刺激誘發(fā)出持續(xù)性室速圖形與自發(fā)室速圖形一致。

2.2 消融結(jié)果及隨訪 21例中，20例消融成功，總成功率為95.2%，其中，有18例患者為1次手術(shù)消融成功；2例左室流出道IVT者第1次行射頻消融時(shí)，始終未標(biāo)測到理想靶點(diǎn)，因心動(dòng)過速頻繁發(fā)作，1個(gè)月后再次手術(shù)，于左室流出道標(biāo)測到較體表QRS波群提前10ms的V波并消融成功，還有1例3個(gè)月后因心動(dòng)過速復(fù)發(fā)而第3次行消融治療，在原部位標(biāo)測到靶點(diǎn)放電再次消融成功，放電過程中由于電極移動(dòng)出現(xiàn)一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，停止放電后房室傳導(dǎo)隨即恢復(fù)。成功病例中術(shù)后未使用任何抗心律失常藥，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，除1例復(fù)發(fā)而再次消融成功外，其余未再有心動(dòng)過速發(fā)作。術(shù)中未出現(xiàn)心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟破裂、肺栓塞等手術(shù)相關(guān)性嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

IVT臨床較為常見，約占室速的10%，多起源于右室流出道和左室間隔部，偶見于左室流出道和右室流入道，ILVT比IRVT更多見，ILVT的發(fā)生機(jī)制有折返和觸發(fā)兩種學(xué)說，一般有下列特征：①心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心電圖呈完全性右束支阻滯圖形伴電軸左偏，偶見電軸右偏或極度右偏。②心動(dòng)過速可被心房、心室程序刺激或快速刺激所誘發(fā)及終止。③異搏定可終止其發(fā)作[2]。IVT尚無理想的抗心律失常藥物預(yù)防其發(fā)作，但由于對(duì)異搏定敏感，故可用異搏定終止其發(fā)作，本組病例射頻消融治療的總成功率為95.2%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了滿意的效果。進(jìn)一步證實(shí)射頻消融是根治IVT的有效方法。

結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)[3]，我們體會(huì)到射頻消融治療IVT應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)找準(zhǔn)靶點(diǎn)至關(guān)重要，只有找準(zhǔn)了靶點(diǎn)，才能以減少盲目放電及心肌損傷，提高成功率。消融靶點(diǎn)判斷可采用“激動(dòng)順序標(biāo)測法”和“起搏標(biāo)測法”相結(jié)合，ILVT主要尋找提前程度最大的P電位，本組成功消融靶點(diǎn)處的局部心室激動(dòng)V波或P電位提前時(shí)間均≥25ms。P電位一般較QRS波群提前10～40ms，常見起源部位是左室間隔面，位于間隔者主要分布于左后分支區(qū)域內(nèi)，心動(dòng)過速時(shí)可在該區(qū)域記錄到左后分支浦氏纖維激動(dòng)所產(chǎn)生的P電位，這種電位有時(shí)在竇性心律時(shí)也可記錄到。室速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)定位診斷非常有價(jià)值，可作為消融靶點(diǎn)的初步定位。IRVT多數(shù)起源于右室流出道，機(jī)制可能與觸發(fā)活動(dòng)有關(guān)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為起搏標(biāo)測為主時(shí)有心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形完全一致處為消融靶點(diǎn)，本組4例IRVT患者采用起搏標(biāo)測消融成功。(2)消融放電過程中，盡量保持消融電極的穩(wěn)定，從而能以較小能量造成心動(dòng)過速起源部位最大程度的損傷，提高成功率，減少并發(fā)癥?？筛鶕?jù)導(dǎo)管的穩(wěn)定性選擇射頻能量，一般為10～30W，若射頻電極與心內(nèi)膜貼靠緊密，可用10～15W放電，若放電10秒鐘內(nèi)不能終止心動(dòng)過速則應(yīng)重新標(biāo)測；(3)放電過程中嚴(yán)密監(jiān)測房室傳導(dǎo)情況，避免或減少完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。此外平穩(wěn)誘發(fā)心動(dòng)過速在射頻消融中非常重要。

總之，RFCA治療IVT療效肯定，復(fù)發(fā)率低、安全性高、并發(fā)癥少，可以作為IVT非藥物治療的首選手段。當(dāng)然本研究中仍存在樣本較少問題，需要進(jìn)一步增加工作，以取得更為可靠的臨床依據(jù)。

[1] 蘇日希,韓宏偉.射頻消融治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速103例[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(5):341-343.

[2] 向晉濤,蔣文平.當(dāng)前室性心律失常治療中關(guān)注的幾個(gè)問題[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(2):95.

[3] 崔俊友,殷泉忠,李偉帝,等.射頻消融治療特發(fā)性室性心動(dòng)過速的臨床觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(5):522.