劉海根 王元生 易娟

412005 湖南省株洲市立二醫(yī)院 (劉海根 王元生 易娟)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙形式，OSAHS不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率，而且易并發(fā)心腦血管疾病，具有潛在危險(xiǎn)性。隨著腭帆間隙概念的提出，改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(H-UPPP)已越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床。2003年1月～2008年1月我科應(yīng)用H-UPPP術(shù)治療OSAHS患者58例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均經(jīng)PSG確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡輔以Müller’s檢查確定阻塞平面位于腭咽水平，其中15例已先期行鼻咽、鼻腔重建術(shù)(腺樣體切除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)等)。58例患者中，男性54例，女性4例；年齡25～56歲，平均年齡40.5歲。根據(jù)OSAHS病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，依據(jù)AHI，輕度14例，中度30例，重度14例；依據(jù)最低SaO2%，輕度12例，中度40例，重度6例。

1.2 方法 根據(jù)PSG檢測(cè)結(jié)果先予nCPAP治療1～2周不等。完善術(shù)前檢查，改善全身一般情況后58例患者均于局麻下行H-UPPP術(shù)。術(shù)中先切除雙側(cè)扁桃體，“∧”型切除軟腭粘膜，切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，沿懸雍垂兩則切開(kāi)軟腭咽面粘膜，切除咽側(cè)壁與軟腭相接處多余部分粘膜，上方水平段對(duì)位縫合腭咽弓和腭舌弓，外上方咽柱切斷后縫向外側(cè)扁桃體窩內(nèi)以擴(kuò)大咽腔。術(shù)后抗生素預(yù)防感染、激素消除咽部黏膜及懸雍垂水腫和止血治療，7d拆線。術(shù)后6個(gè)月隨訪行PSG檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 患者AHI、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度數(shù)據(jù)均用x±s表示，術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)中無(wú)一例行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)一例發(fā)生窒息缺氧死亡；術(shù)后5例并發(fā)出血，經(jīng)縫合或微波止血，未繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后8例出現(xiàn)短暫腭咽關(guān)閉不全，鼻腔反流，但1～2個(gè)月后癥狀逐步消失。15例感咽干、異物感。

術(shù)后6個(gè)月患者主觀癥狀改善情況：白天嗜睡明顯改善者30例，占51.72%；中度改善14例，占24.14%；輕度改善6例，占10.34%，總有效率86.2%，無(wú)改善者8例，占13.8%。鼾聲顯著改善32例，占55.17%；中度改善15例，占25.86%；輕度改善9例，占15.52%，總有效率96.55%；無(wú)改善2例，占3.45%。術(shù)后6個(gè)月療效評(píng)定，經(jīng)PSG復(fù)查檢測(cè)，以AHI下降50%為標(biāo)準(zhǔn)，其有效率為82.76%。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后PSG檢測(cè)各項(xiàng)參數(shù)對(duì)比(x±s)

3 討論

OSAHA是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥，PSG檢查成人7h的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次口、鼻氣流均停止10s以上或呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5。OSAHS可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高。由于上氣道梗阻、睡眠呼吸暫停低通氣造成長(zhǎng)期缺氧，二氧化碳潴留，導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增生，血液黏滯度增加，兒茶酚胺分泌增高，形成高血壓、心律失常、心腦血管并發(fā)癥，同時(shí)嚴(yán)重影響日常工作和生活，故日益受到重視。

目前H-UPPP術(shù)治療OSAHS應(yīng)用越來(lái)越廣泛，較傳統(tǒng)UPPP術(shù)療效提高，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)減少。韓德民等提出腭帆間隙的概念[2]，它是懸雍垂肌側(cè)方，腭帆張肌和腭帆提肌下方的肌肉組織間隙，主要為脂肪組織充填。然而OSAHS患者大多數(shù)為肥胖患者，存在明顯的脂肪代謝障礙，故腭帆間隙較正常人明顯增大，增加了軟腭組織的塌陷性。H-UPPP術(shù)就是要保留懸雍垂、切除腭帆間隙的脂肪組織，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，盡量減少正常組織的損傷，依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運(yùn)動(dòng)及兩側(cè)軟腭愈合后引起的向外向上的牽拉作用，使懸雍垂逐步回縮至正常生理水平，有效地?cái)U(kuò)大咽腔和鼻咽腔，提高手術(shù)療效，減少鼻咽部狹窄、閉鎖，鼻腔反流，開(kāi)放性鼻音等并發(fā)癥的發(fā)生。以AHI下降50%為標(biāo)準(zhǔn)，本組有效率為82.76%，取得良好的效果且術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)UPPP術(shù)明顯減少，其中僅8例患者發(fā)生短暫腭咽關(guān)閉不全，鼻腔反流，但1～2個(gè)月后癥狀逐步消失。15例術(shù)后并發(fā)咽干、異物感。

林忠輝等[3]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用CPAP治療，尤其對(duì)重度患者，可減少患者呼吸暫停、提高血氧飽和度、改善患者睡眠結(jié)構(gòu)和癥狀，是替代預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)的一種較好方法。CPAP能減輕患者因長(zhǎng)期打鼾所致的咽腔局部水腫，并能改善患者心腦血管的供養(yǎng)情況。另有研究表明[4]，在應(yīng)用CPAP治療1～2周后，再停用CPAP治療，2～3d內(nèi)患者的睡眠呼吸暫停現(xiàn)象較應(yīng)用CPAP治療前明顯改善，提示CPAP治療可改善患者的呼吸驅(qū)動(dòng)性，對(duì)預(yù)防術(shù)后呼吸意外的發(fā)生用一定的作用。故術(shù)前輔以nCPAP治療，可以提高患者耐受手術(shù)的能力和減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)nCPAP治療后本組患者低氧血癥改善，術(shù)中無(wú)一例行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)一例發(fā)生窒息缺氧死亡。

局麻下手術(shù)是安全、有效的。本組雖有2例患者咽部表面麻醉后即出現(xiàn)呼吸困難，予低流量吸氧后癥狀消除。2例患者局部注射利多卡因后因懸雍垂水腫加重咽腔狹窄、氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難Ⅲ度，迅速用止血鉗將懸雍垂夾住提向前方擴(kuò)大咽腔，同時(shí)配合低流量吸氧后癥狀亦消除。H-UPPP術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為氣道阻塞、窒息缺氧死亡，它最常見(jiàn)于全麻誘導(dǎo)插管時(shí)和全麻拔管后。因此應(yīng)用局部麻醉可減少因麻醉劑、麻醉誘導(dǎo)劑、不成功插管等所導(dǎo)致氣道喪失窒息缺氧死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可避免全麻術(shù)中高血氧飽和度對(duì)呼吸中樞的麻醉作用而引起的上氣道阻塞，亦可減少全麻術(shù)后留置氣管導(dǎo)管給患者帶來(lái)的不適以及拔管風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，局麻手術(shù)也有它的缺點(diǎn)，術(shù)中患者疼痛較劇不配合可能導(dǎo)致手術(shù)質(zhì)量稍差，這就需要主刀手術(shù)者技術(shù)熟練、操作輕柔。對(duì)于重癥患者術(shù)者認(rèn)為術(shù)中仍需行心電監(jiān)護(hù)，備好氧氣以防意外發(fā)生。

雖經(jīng)嚴(yán)格病例選擇本組病例仍有17.24%術(shù)后無(wú)改善，可能與下述因素有關(guān)：①呼吸中樞調(diào)節(jié)功能差者手術(shù)效果不好，尤其是病情較重、病史較長(zhǎng)者多繼發(fā)呼吸調(diào)節(jié)功能障礙。②超重肥胖型患者效果差，此類(lèi)患者不僅軟腭、懸雍垂和咽壁過(guò)多脂肪沉積，且有舌體肥厚；同時(shí)肺體積亦明顯減少，產(chǎn)生肥胖性肺換氣不足綜合征。③隨著患者年齡的增長(zhǎng)，肌肉張力下降及呼吸中樞調(diào)節(jié)功能障礙，故年齡越大者，效果越差。

綜上所述，對(duì)于以腭咽平面狹窄為主的患者H-UPPP術(shù)能獲得較好的療效。在目前基層醫(yī)院現(xiàn)有麻醉水平和醫(yī)療條件下，選用局麻、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、輔以nCPAP治療，可以大大減少術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。術(shù)前做好療效預(yù)測(cè)評(píng)估，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要讓患者對(duì)治療過(guò)程有所了解，使患者能夠建立治愈的信心，并克服治療中的痛苦和困難，配合醫(yī)生治療，術(shù)后減肥控制體重、戒酒、養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣、禁服鎮(zhèn)靜藥，堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，使H-UPPP術(shù)獲得最佳的療效，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯部.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:403-404.

[2] 韓德民.腭帆間隙解剖學(xué)研究與腭咽成形術(shù)[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[3] 林忠輝,韓德民,林宇華,等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術(shù)期持續(xù)正壓通氣治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2003,38(3):172-175.

[4] 趙向一,黃席珍.經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者呼吸中樞驅(qū)動(dòng)性的影響[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(12):808-811.