董偉 詹世斌

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的3.92%[1]。踝關(guān)節(jié)是人體的主要的承重關(guān)節(jié)，因此治療上一定要給予精確的解剖復(fù)位及牢固的內(nèi)固定，這樣可以使患者早期活動(dòng)及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，如果對(duì)位不良，術(shù)后可導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)治療的目的要求解剖復(fù)位、可靠?jī)?nèi)固定及早期關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。我院2009年1月～2010年1月收治了80例踝關(guān)節(jié)骨折患者，給予及時(shí)、有效的內(nèi)固定后，取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2009年1月～2010年1月收治80例踝關(guān)節(jié)骨折患者，其中男45例，女35例；年齡21～67歲，平均年齡45.3歲。受傷原因：扭傷35例，車(chē)禍傷22例，壓砸傷15例，墜落傷8例。骨折分型：根據(jù)Lauge-Hansen分類(lèi)，旋后外旋型37例，旋后內(nèi)收型18例，旋前外展型15例，旋前外旋型5例，垂直壓縮型5例。受傷距手術(shù)時(shí)間：2～24h，平均6h。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)位內(nèi)固定 患者入院后均給予行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉選用腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位。外踝骨折取腓骨外側(cè)縱切口，顯露外踝及下脛腓聯(lián)合前部，用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定，注意保護(hù)小腿下1/3處的腓淺神經(jīng)。如果伴有下脛腓聯(lián)合分離＞2mm，在外踝處皮質(zhì)骨螺絲釘固定。內(nèi)踝骨折采用以?xún)?nèi)踝尖為中心的前內(nèi)弧形切口，顯露骨折線(xiàn)，用半螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。如果合并有后踝的骨折，從前方置入1～2枚加壓螺釘固定，固定時(shí)根據(jù)后方骨塊的移位方向，借用外踝或內(nèi)踝的切口進(jìn)行骨折顯露、復(fù)位及內(nèi)固定操作。內(nèi)固定后對(duì)于固定牢固滿(mǎn)意的可以不行石膏托固定，術(shù)后早期即行功能鍛煉，對(duì)于固定不慎滿(mǎn)意的可以給予行石膏托固定1～2周，去石膏后行功能鍛煉。

1.2.2 功能鍛煉 對(duì)于術(shù)后沒(méi)用石膏托固定的患者，術(shù)后第2天即行足趾的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后10天在床上行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周行非負(fù)重站立，術(shù)后6周開(kāi)始逐漸行負(fù)重練習(xí)。對(duì)于有石膏托固定的患者術(shù)后功能鍛煉從取下石膏托開(kāi)始。

1.3 療效判定 參照Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]根據(jù)患者的主訴、術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及術(shù)后行走、跑步、工作能力、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、外觀及放射檢查來(lái)綜合評(píng)定，96～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，0～80分為差。

2 結(jié)果

本組患者傷口均獲得Ⅰ期愈合。本組所有病例均獲得隨訪，隨訪6～36個(gè)月，平均12個(gè)月，未見(jiàn)一例骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)固定螺釘斷裂及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。內(nèi)固定取出時(shí)間為術(shù)后1～1.5年，平均1年3個(gè)月。住院及隨訪期間有2例出現(xiàn)切口感染，給予常規(guī)換藥，術(shù)后2周傷口痊愈。術(shù)后療效判定：優(yōu)66例，良9例，可5例，優(yōu)良率為93.3%。本組無(wú)一例死亡病例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體的一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，承受的壓力較大，如果復(fù)位不良術(shù)后很容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此該手術(shù)的原則要盡可能的解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，牢固內(nèi)固定，并且術(shù)后給予早期的功能活動(dòng)，防止術(shù)后關(guān)節(jié)的僵直及其他并發(fā)癥的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)骨折后常規(guī)應(yīng)行手術(shù)治療，并且最好是急診手術(shù)治療，因?yàn)樵缙诰植康哪[脹一般是局部的血腫造成的，由于踝關(guān)節(jié)處的軟組織覆蓋較少，皮下組織疏松，骨折早期易形成局部血腫，而在此期行手術(shù)治療，操作相對(duì)容易，如果待到水腫期后再行手術(shù)治療，操作比較復(fù)雜，并且術(shù)后也影響骨折斷的愈合[4]。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)的骨折盡可能地早期行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，盡可能地在水腫期之前行手術(shù)治療，這樣可以減少術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重骨折脫位的可在石膏固定后，待水腫消退后再行手術(shù)治療。

對(duì)于外踝骨折的處理，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外踝是治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)鍵，若外踝復(fù)位不良，容易導(dǎo)致踝穴寬度的改變，導(dǎo)致距骨穩(wěn)定性失衡，影響背屈和跖屈活動(dòng)，并且增加了單位面積的壓應(yīng)力，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有報(bào)道顯示距骨不穩(wěn)定者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為75%[5]。因此，對(duì)于外踝的骨折一定要盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位，并保持向外15°的生理角度。

內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)三角韌帶對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到非常重要的作用。有研究表明[6]當(dāng)內(nèi)踝及內(nèi)側(cè)三角韌帶完整時(shí)，不管下脛腓聯(lián)合損傷程度如何，下脛腓聯(lián)合僅輕度增寬，當(dāng)內(nèi)踝骨折及三角韌帶斷裂后，下脛腓聯(lián)合及內(nèi)側(cè)踝穴明顯增寬，脛距關(guān)節(jié)面不平整，術(shù)后很容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對(duì)于內(nèi)踝骨折一定要盡可能地達(dá)到解剖復(fù)位，并且要修復(fù)斷裂的三角韌帶。

踝關(guān)節(jié)的骨折往往合并有下脛腓聯(lián)合的分離。目前對(duì)于是否行下脛腓聯(lián)合固定，還存在有爭(zhēng)議。有學(xué)者[7]認(rèn)為下脛腓聯(lián)合固定會(huì)影響踝關(guān)節(jié)及腓骨的正常生理活動(dòng)，并且螺釘易斷裂；有學(xué)者[8]提出下脛腓聯(lián)合固定在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)是有輕微活動(dòng)，影響斷裂韌帶的修復(fù)，給予行固定后不僅可以促進(jìn)韌帶的合理修復(fù)，并且可以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組資料顯示對(duì)于脛腓聯(lián)合分離＞2mm，在外踝處用皮質(zhì)骨螺絲釘固定，對(duì)于分離小于2mm的可以不給予固定，術(shù)后隨訪未見(jiàn)一例骨折不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉在踝關(guān)節(jié)的治療中也占有很重要的地位。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后容易出現(xiàn)的問(wèn)題是早期主要是下肢的水腫和疼痛，后期主要是關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。因此，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療不僅要注重術(shù)中解剖復(fù)位及牢固的內(nèi)固定，術(shù)后早期的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也起到不可替代的作用。研究表明[9]早期的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)可以有效地防止創(chuàng)傷后滲出、機(jī)化和粘連，并且也有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)及周?chē)M織的修復(fù)。踝關(guān)節(jié)早期的負(fù)重鍛煉，有利于骨吸收與骨生長(zhǎng)之間的平衡以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組資料顯示術(shù)后療效判定：優(yōu)66例，良9例，優(yōu)良率達(dá)93.3%，表明在手術(shù)良好復(fù)位的基礎(chǔ)上早期的功能鍛煉可以有效地提高治療效果。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療可以及時(shí)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，牢固的內(nèi)固定有利于踝關(guān)節(jié)的修復(fù)和早期的活動(dòng)以及早期的功能鍛煉，可以有效地防止關(guān)節(jié)僵直及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，早期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合早期的功能鍛煉，對(duì)治療踝關(guān)節(jié)骨折是一種行之有效的方法，值得在臨床上推廣。

[1]劉英民,朱志強(qiáng),劉鈺,等.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[M].中國(guó)骨傷,2007,20(2):80-81.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:796-800.

[3]Michelson JD.Ankle fractures resulting from rotational injuries[J].J Am Acad Orthop Surg,2003,11(6)∶403-412.

[4]WeberM,Ganz R.Malunion following trimalleolar fracturewith posterolateral subluxation of the talus-reconstruction including the posteriormalleolus[J].Foot Ankie Int,2003,24(4):338-344.

[5]Heim D,Schmidlin V,Ziviello O.Do type B malleolar fractures need a positioning screw[J].Injury,2002,33(6):729-734.

[6]焦坤.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,6(1):65-66.

[7]黃軼暉.踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離的手術(shù)療效及相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(4):457-458.

[8]義泉,袁太珍,廖建中.踝關(guān)節(jié)骨折54例手術(shù)治療分析[J].中國(guó)骨傷,2004,17(2):112-113.

[9]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1110-1116.