朱志勇 王軼

大規(guī)模臨床研究結(jié)果表明，急性心肌梗死(AMI)早期行急診PCI能挽救缺血心肌、縮小梗死面積、預(yù)防左心室擴(kuò)大和重塑、降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，AMI急診PCI使冠脈再通后，約10%～30%的患者可并發(fā)無再流或慢血流現(xiàn)象，不能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，微血栓被認(rèn)是一種重要因素，鹽酸替羅非斑能抑制纖維蛋白原與激活的血小板的結(jié)合，那么在理論上它可以防止由于血管損傷、動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊破裂引起的血栓形成。本研究通過測定PCI前應(yīng)用鹽酸替非斑對心肌壞死標(biāo)記物磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白T(cTnT)影響，以探討早期干預(yù)對減少PCI術(shù)后無復(fù)流、慢血流造成的心肌壞死。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2007年1月～2009年12月在我院住院的AMI患者，所有病例符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中48例入院確診為急性心肌梗死立即給鹽酸替羅非斑后行PCI，男28例，女20例，平均年齡(57.30±11.33)歲；選擇44例僅行PCI，男23例，女21例，平均年齡(58.42±12.37)歲。其臨床基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療組入院確診為急性心肌梗死立即應(yīng)用鹽酸替羅非斑0.4μg/(kg·min)，30min后改變0.1μg/(kg·min)，并行急診PCI設(shè)為治療組，對照組行急診PCI術(shù)。術(shù)前兩組均嚼服用阿司匹林片300mg；硫酸氫氯吡格雷片600mg；術(shù)中患者靜脈注射肝素鈉針100U／kg。

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、cTnI的變化(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后CK-MB、cTnI的變化(±s)

注:與治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)段 CK-MB(IU/L) cTnI(ng/mL)治療組 48 術(shù)前 22±12.6 0.04±0.01術(shù)后24h 158±46.0 1.20±0.45對照組 44 術(shù)前 18±15.7 0.06±0.02術(shù)后24h 192±37.0 1.50±0.46

1.2 研究方法 兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h分別檢測CK-MB、cTnT，每次檢查取外周靜脈血5mL。CK-MB采用酶速率法測定，正常值4～25IUL。cTnT采用酶聯(lián)免疫法定量測定，正常值＜0.08ng/mL。

2 結(jié)果

見表1。由表1可知，術(shù)前兩組心肌壞死標(biāo)記物，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后24h兩組心肌壞死標(biāo)記物明顯升高(P＜0.05)，術(shù)后治療組與對照組相比心肌壞死標(biāo)記物升高有明顯差別(P＜0.05)。

3 討論

冠脈病變處的微血栓、血小板和粥樣斑塊碎片等微栓子是影響心肌再灌注并產(chǎn)生無再流現(xiàn)象的最重要、最始動(dòng)的因素[2]。纖維蛋白原與激活的血小板是血小板聚集的最后通路，這種結(jié)合可完全地由血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa介導(dǎo)，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa是最大的血小板表面糖蛋白，這使血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa成為最有利的藥物阻滯的治療靶點(diǎn)。2006年發(fā)表的美國ACC/AHA/SCAI的STEMI的PCI指南中，將阿昔單抗列為ⅡA類適應(yīng)證[3]。替羅非班是一種不同于阿昔單抗的非肽類、短效高選擇性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，給藥5min就可以達(dá)到98%的血小板抑制率，且其半衰期為2h，停藥后2～4h血小板功能就可恢復(fù)，有可能成為更適用于AMI的治療藥物。國內(nèi)研究證實(shí)替羅非班在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中可以改善PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)[4]，國外研究也有類似結(jié)果[5]。FINESSE、ASSENT-4等研究[6-7]表明易化PCI均無臨床凈效益。但以上研究采取了在易化治療平均90mim后行PCI，錯(cuò)過了心肌梗死后換救心肌的黃金時(shí)間窗為發(fā)病2～3h內(nèi)，在此時(shí)間窗內(nèi)，每延長30分鐘，將增加8%的上年死亡率[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術(shù)血流恢復(fù)情況好于對照組。而本研究發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用鹽酸替羅非斑急性心肌梗死患者PCI治療術(shù)后24h心肌壞死標(biāo)記物有顯著降低?？傊?，盡時(shí)應(yīng)用替羅非班可以改善接受PCI術(shù)后的STEMI患者的心肌組織灌注水平，提高血流灌注，減小梗死面積。

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