霍日查 劉和 楊志剛

慢性腎功能損害因其發(fā)病隱匿、病情嚴(yán)重已引起廣泛關(guān)注，出現(xiàn)了新的知識、療法、臨床實踐指南，目前常用的實驗室診斷多以尿素氮、肌酐作為主要指標(biāo)，然而這些項目難以發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害，無法滿足腎病科學(xué)的發(fā)展需要。我們采取聯(lián)合檢測尿NAG、血β2—MG、CysC，發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害并指導(dǎo)臨床治療。

1 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷

1.1 生物學(xué)特性 腎臟中酶的含量豐富，在腎臟疾病中引起的腎小管損傷會導(dǎo)致酶類的激活釋放，使尿酶含量增加，故尿酶測定通常作為腎單位活動性損傷的檢查指標(biāo)。在歷史上各種尿酶應(yīng)用于臨床者不下十余種，但經(jīng)過多年的論證，其中有部分項目漸漸淡出。目前國內(nèi)應(yīng)用最多的仍是尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)[1]。NAG主要位于近曲小管的溶酶體中，其次是刷狀緣和細(xì)胞質(zhì)中，是一種位于溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，相對分子質(zhì)量140000道爾頓。腎干凍切片發(fā)現(xiàn)NAG幾乎存在于近端腎小管細(xì)胞的溶體酶中，是一種重要的溶酶體酶，與粘多糖類及糖蛋白代謝有關(guān)，酶的活性最高值是在近曲小管，低值在腎小球、近端小管垂直部分、髓袢上升支和皮質(zhì)集合管，膀胱粘膜含量最低。血漿中半衰期僅為5分鐘，且血漿中的NAG不能被腎小球濾過，因此尿中NAG主要來源于腎小管上皮細(xì)胞溶酶體的釋放，不能經(jīng)腎小球濾過，在尿中相對穩(wěn)定，NAG在腎近曲小管上皮細(xì)胞中含量最高，此酶在尿中穩(wěn)定是反映腎小管實質(zhì)細(xì)胞損害的一個指標(biāo)。腎小管功能的檢測是目前評價腎小管-間質(zhì)損害的重要診斷依據(jù)[2]。當(dāng)腎組織受損時，特別是近曲小管細(xì)胞受到損害時，尿中NAG的活力顯著增高，且早于其它尿酶，因此對腎小管損害的早期診斷有較大價值。

1.2 與腎損害的關(guān)系 NAG(尿)，被認(rèn)為是一個相對簡單，廉價，快速，非侵襲性的方法。NAG活性測定作為一種新的敏感性較高的無損傷的腎功能試驗，已用于多種泌尿系統(tǒng)疾病的輔助診斷、病情及療效觀察。NAG廣泛存在于所有組織中，以前列腺和腎近曲小管溶酶體含量最高。尿中NAG主要來源于腎，特別是近曲小管上皮細(xì)胞含有豐富的NAG，正常情況下尿液中可測得少量NAG，腎小球率過濾功能正常的時候，血中的NAG因為分子量較大不能經(jīng)腎小球濾過，但當(dāng)腎臟在炎癥、缺血、中毒或免疫等導(dǎo)致其損傷時，腎小球濾過膜通透性改變，近端小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，腎小管重吸收障礙，嚴(yán)重者壞死分解，細(xì)胞溶酶體內(nèi)NAG釋放入尿，導(dǎo)致尿中NAG大量增加。特別是近曲小管上皮細(xì)胞受損時，尿中NAG活性顯著增高，且早于其它尿酶以及血BUN和Cr的變化[3]。因此用來評定腎臟疾病進(jìn)展早期的近曲小管上皮細(xì)胞的損害[4]，并作為對腎小管損傷、腎小管-間質(zhì)病變的一個很靈敏且特異性較強(qiáng)的指標(biāo)。

2 β2-微球蛋白

2.1 生物學(xué)特性 微量蛋白測定對早期腎臟損害診斷的臨床應(yīng)用，越來越受到重視，它的升高提示腎小球濾過屏障缺陷或腎小管重吸收功能障礙。β2-微球蛋白(β2-MG)最初從腎臟病患者的尿液中分離得到。β2-MG分子內(nèi)含有一對二硫鍵，不含糖基，等電點(diǎn)為5.7，半衰期約為107min，在健康人中β2-MG以相對穩(wěn)定的速率合成。因β2-MG是一種由紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞合成的低分子球蛋白，相對分子量為11800，且不與血漿蛋白結(jié)合，可自由地經(jīng)腎小球濾入原尿，濾過的β2-MG在近端小管幾乎全部被重吸收，吸收率達(dá)99.9%，重吸收的β2-MG在腎小管上皮細(xì)胞中被分解破壞，因此，正常情況下僅有微量β2-MG向尿中排出。尿液中β2-MG排出量取決于腎小管的重吸收能力和血中β2-MG濃度。血清中β2-MG濃度與排泄率和合成兩者相關(guān)，健康人群其血清濃度相對穩(wěn)定。

2.2 與腎損害的關(guān)系 各種原發(fā)和繼發(fā)性腎病累及腎小球濾過功能時均可使β2-MG增高，在高血壓、2型糖尿病患者中血、尿β2MG可用于早期腎損害的診斷[5]。正常人每天從腎小球濾過β2-MG大約為340mg/L，而每天最大排泄量只有370μg/L，約占濾過量的0.1%。當(dāng)部分患者腎小球功能受損，常規(guī)的腎功能檢測還不能反映異常時，β2-MG已顯示腎功能異常。當(dāng)腎小管功能受損時，β2-MG在尿中的濃度也會明顯升高，但其缺點(diǎn)是在尿中不穩(wěn)定，易受尿液的酸性環(huán)境影響。血清β2-MG濃度受體內(nèi)合成速度與尿液排泄率的影響。一些導(dǎo)致β2-MG合成增加的疾病會使血清β2-MG濃度升高。腎功能異常導(dǎo)致β2-MG濾過減少時，血清β2-MG濃度也會增高。腎功能是影響血清β2-MG濃度的主要因素。β2-MG可自由地經(jīng)腎小球濾入原尿，濾過的β2-MG在近端小管幾乎全部被重吸收。在急性腎炎、慢性腎炎及慢性腎功能不全等疾病時，因腎小球濾過率(GFR)及腎血流量降低，導(dǎo)致β2-MG濾過減少，血清β2-MG濃度升高，β2-MG與GFR呈負(fù)相關(guān)，測定血清β2-MG能了解腎小球濾過功能。

3 抑素C

3.1 生物學(xué)特性 抑素C(Cys C)在所有有核細(xì)胞中恒定、持續(xù)地轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，無組織特異性。由于其相對分子量小，在生理pH環(huán)境中帶正電荷，因此能夠自由地通過腎小球，并在近曲小管幾乎完全被重吸收和降解，不再重新回到血液循環(huán)中，同時腎小管不分泌Cys C。對Cys C的確切生理功能了解不夠多，但是可以肯定的是在生理條件下，Cys C的一個重要的生理功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性，它所抑制的酶包括木瓜蛋白酶、無花果蛋白酶，以及溶酶體釋放的組織蛋白酶B、H、L等，是目前發(fā)現(xiàn)的對組織蛋白酶B抑制作用最強(qiáng)的抑制物，而且Cys C可以影響中性粒細(xì)胞的遷移，參與炎癥過程。腎臟是清除循環(huán)中的Cys C的唯一場所，且Cys C產(chǎn)生恒定，血清Cys C水平主要由腎小球濾過率決定，所以是一種理想的反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物。

3.2 與腎損害的關(guān)系 從Cys C的生物學(xué)特性來講，Cys C在腎小管幾乎完全降解，不重吸收，并且腎小管本身并不分泌，腎小管功能不影響Cys C的水平，是檢測腎小球濾過率很好的標(biāo)志物。有研究表明，Cys C測定只與GFR有關(guān)[6]，認(rèn)為Cys C是一種評估GFR的較為理想的指標(biāo)[7]。Cys C的測定不需要搜集尿液，可以隨時檢測，并且不受性別、年齡、炎癥、腫瘤、肌肉活動及其他體征影響，又使其具備簡便、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。Cys C的測定在反映腎臟方面的疾病與其他相比有諸多優(yōu)勢，同時在疾病的輔助診斷上也有很重要的參考價值，因此積極探索并發(fā)現(xiàn)Cys C在腎功能以及各方面的應(yīng)用，利用其特點(diǎn)彌補(bǔ)臨床上其它腎功能檢測指標(biāo)的不足，有效指導(dǎo)臨床開展早期的診療工作，更大程度地發(fā)揮其功能。

4 慢性腎功能損害

慢性腎功能衰竭是許多慢性腎疾患病程的終末期，其病程呈不可逆性，故早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害是很必要的，尤其在腎臟病變的可逆期，施以相應(yīng)治療，對改善患者預(yù)后有十分重要的作用。治療早期慢性腎病，重要的是要確定腎功能的下降[8]。因為病情進(jìn)展緩慢故不可逆，預(yù)后差。腎損害一般是指各種致病因素造成的腎小球或腎小管功能障礙，腎臟功能主要指腎小球濾過功能和腎小管的重吸收、分泌功能。在腎功能減退的同時機(jī)體產(chǎn)生了適應(yīng)性，但這適應(yīng)性是有限的，一旦腎功能減退超過50%時，即出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以及因毒素貯留體內(nèi)引起一系列全身中毒癥狀。

膀胱出口梗阻(BOO)是指從膀胱輸尿管開口到尿道外口之間發(fā)生的梗阻。下尿路梗阻常見的病因有良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱頸纖維化、膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、腫瘤、尿道梗阻等。由于膀胱的緩沖作用，梗阻后對腎功能的影響較緩慢，但最終會造成雙側(cè)腎積水。

綜上所述，早期診斷腎功能損害至關(guān)重要，各種診斷方法中選擇更為靈敏的NAG、β2-MG和Cys C作為診斷指標(biāo)，通過對BOO患者此三項指標(biāo)的聯(lián)合檢測來指導(dǎo)臨床治療。

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