秦蕾

在腫瘤的放射治療的整個過程中，都需要保證精確的擺位和復(fù)位，否則就可能造成靶區(qū)的劑量不足和正常組織劑量超量。ICRV24[1]號報告指出:靶區(qū)劑量偏離最佳位置±5%時，就有可能使原發(fā)腫瘤失控，加大局部失控的幾率，或是放射并發(fā)癥增加。而±5%的精確性是理想與現(xiàn)實的折中選擇。宮頸癌是常見的婦科腫瘤，放射治療是常用的、有效的治療方法，常采用盆腔源皮距前后對穿野外照射30GY～50GY后加銥192后裝腔內(nèi)照射30GY～36GY，在盆腔外照射實施過程中，每次患者體位的差異，以及照射野的重復(fù)性是本次研究的關(guān)注點，我們利用模擬定位機進行了觀察和檢測。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 宮頸癌患者20例，均為首次做盆腔放療，年齡35～68歲，平均51歲。病理均為鱗癌。分期:Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。常規(guī)源軸距外照射。

1.2 方法 頭朝機架，仰臥體位，透視證實體中矢狀線與正中縱向激光燈重和，兩股骨頭基本在同一水平線上，雙手自然放于胸前，在模擬機透視狀態(tài)下，根據(jù)患者腫瘤大小及病理分期，上界在髂棘(腰椎4，5)水平，下界在恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)界在髂前上棘(股骨頭內(nèi)1/3)附近。將中心定為體厚的一半，照射野確定后，通過視野燈在患者皮膚表面的投影勾畫出輪廓，并采集照射野定位圖像。俯臥位同前。將照射野定位片輸入TPS，制定放療計劃，然后實施放射治療。

放療期間每1～2周在模擬機上按治療條件復(fù)位。先將患者置于模擬機定位床上，縱向激光燈和患者體中線像重合后，在模擬機上輸入初次定位時照射野的大小，左右移動床使照射野和患者皮膚表面的輪廓相重合，升降床確定體厚的一半為照射野的中心，然后在模擬機下采集校野圖像。20例中8例完成4次校野圖像采集，8例3次，4例2次，共計64次。

1.3 骨性標記點的確立 筆者將右側(cè)恥骨(真骨盆內(nèi)的點)設(shè)為A點，由于容易和照射野的縱向坐標重合，不利于測量比對，因此確立以A點到右側(cè)閉孔外緣為本研究的參考點B。

1.4 坐標參數(shù)的測量和比較 采用笛卡爾坐標，在照射野圖像上設(shè)患者頭腳方向為Z軸。左右方向為X軸。將定位圖像和重復(fù)體位的校野圖像利用計算機的測量工具測量出同一患者骨性標記點B點到X軸和Z軸的垂直距離。并相對比，求出絕對移值。

1.5 統(tǒng)計學分析 用SPSS10.0統(tǒng)計軟件經(jīng)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

20例患者的64次重復(fù)體位的校野圖像和原定位圖像比較，同一骨性標記點在X,Z軸上的絕對移值分別為(10.20±2.6)mm，(7.10±1.3)mm,最大值為9.10m，最小值1.3mm，其中移值大于8.00mm的患者1例，考慮為補線時視覺誤差引起。

3 討論

通常將擺位誤差分為隨機誤差ó，系統(tǒng)誤差∑及總誤差[2]，系統(tǒng)誤差為實際治療位置和模擬定位時位置的差異，一般為機械誤差，隨機誤差為每日治療患者身體重復(fù)性的差異。

盆腔照射野的誤差可能與以下因素有關(guān)系:腹式呼吸；肥胖者體型變化；皮膚，體表標記線描畫的差異；患者雙腿的間距；技術(shù)員的視覺誤差等；身體軸線的扭曲是產(chǎn)生擺位誤差的另一個重要原因，尤其表現(xiàn)在X軸上。因患者或體內(nèi)器官運動和擺位時允許的誤差不超過8mm[1]，本組研究的檢測的誤差大部分在允許范圍之內(nèi)。

一般情況下，習慣運用PF和EPID進行擺位誤差分析，PF為:定位照相，驗證照相和雙曝光照相。(大多數(shù)直線加速器都采用雙曝光照相，在正式治療之前將準直器分別開到一個比實際照射野打的位置和一個與實際大小相同的位置分別預(yù)兆幾個跳數(shù)，這樣就可以同時看清野內(nèi)外的解剖結(jié)構(gòu)，以此判斷出擺位誤差。)EPID主要用于患者治療前或治療中的位置驗證，通過照射野影像與治療計劃系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)字重建影像進行比較，驗證患者治療時照射野的準確性。兩者共同的缺點是:圖像對比度低，反映的解剖結(jié)構(gòu)不清晰。這是由于兩者都使用高能的X射線曝光成像，當高能射線與組織互相作用時以康普頓效應(yīng)為主，康普頓效應(yīng)的質(zhì)量衰減系數(shù)和質(zhì)能轉(zhuǎn)移系數(shù)與原子序數(shù)近似無關(guān)，不同組織結(jié)構(gòu)對高能射線吸收衰減差別不大，因此得到影像對比度低。而模擬機的X射線球管照相輸出為90kv,透視輸出為125kv。屬于淺層X射線，是低能X射線(管電壓低于100kv)，低能時光電效應(yīng)發(fā)生的概率不同，因此在模擬機上能得到骨、軟組織對比度清晰的圖像，更加便于清楚的分析骨性標志點的移動。

模擬定位片和校野片能較為清楚、直觀的記錄患者照射野的大小，形狀，中心及照射野與人體解剖之間的關(guān)系。通過兩片的比較，清晰地發(fā)現(xiàn)定位畫線誤差，醫(yī)生補線誤差，擺位誤差等。對于大于8mm的誤差有較直觀的發(fā)現(xiàn)，可以及時糾正。獲取兩片通過模擬定位機非常便利，只要勤于校野，同樣可以減少擺位不確定度，有實際運用的價值。

[1]胡逸民.腫瘤放射物理學[M].北京:原子能出版社,1999:613-615.

[2]Hurkmans C W,Remeijer P,Lebesque JV,et al.Set-up verification using portal imagine;reive of currert clinical practice[J].Radiather Oncol,2005,58(2):105-120.