趙建清 馬小紅
新生兒缺氧缺血性腦病是指在圍產(chǎn)期缺氧窒息而導致的腦缺氧缺血性損傷,臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn),發(fā)病率及死亡率較高。缺氧缺血性腦病主要見于嚴重窒息的足月兒,缺氧既可發(fā)生在產(chǎn)前,也可發(fā)生在產(chǎn)時。本文就我科2008年1月~2009年7月收治的15例HIE與窒息的相關性進行如下分析:
HIE根據(jù)1989年在濟南中華兒科雜志編輯部組織的專題座談會制定的“新生兒缺氧缺血性腦病的臨床診斷依據(jù)和分析”標準進行診斷。
男8例,女7例,男女之間無明顯差異。足月兒12例,早產(chǎn)兒2例,過期產(chǎn)1例。入院時間:出生后24小時入院10例,48小時內(nèi)3例;72小時內(nèi)2例;2例門診收住;13例均為本院產(chǎn)嬰兒室轉(zhuǎn)入。窒息引起的10例,<5分鐘7例;>5分鐘的3例,窒息引起的患兒均作氣管插管及心肺復蘇搶救。
缺氧12例,前囟張力增高7例,原始反射減弱6例,反應遲鈍7例,易激惹7例,嗜睡5例,肌張力增高8例,肌張力減弱3例,原始反射消失1例,抽搐1例。癥狀出現(xiàn)時間:出生后24小時內(nèi)12例;24~48小時2例;48~72小時1例。癥狀消失時間<48小時5例;<72小時8例:7天內(nèi)消失的2例。
輕度7例,中度7例,重度1例(其中1例放棄治療)。
頭顱CT8例;根據(jù)HIE的CT分度標準;輕度4例,中度3例,重度1例。
新生兒窒息的Apgar評分和窒息時間決定HIE的程度,Apsar評分越低,窒息時間越長HIE的發(fā)生率越高,病性越嚴重。
本組合并肺炎3例,硬腫癥2例;1例放棄治療,其余均治愈出院。
HIE絕大多數(shù)由新生兒窒息(包括宮內(nèi)窒息)引起,窒息的本質(zhì)是缺氧,并隨窒息程度而加重。窒息是新生兒死亡和致殘的主要原因之一,窒息時由于缺氧可使多系統(tǒng)受累,但缺氧缺血性腦病是影響預后的重要因素。因此,預防窒息是對HIE的關鍵環(huán)節(jié)。
新生兒腦代謝最旺盛,腦的氧耗量占全身耗氣量的一半。而且足月兒腦血流量平均值為100g,窒息足月兒在生后第二天腦血流量僅為正常值的一半,在生后第四天內(nèi)還可以繼續(xù)下降。所以缺氧時由于新生兒腦內(nèi)酮酸脫氧酶活性降低,使乳酸積聚增多,造成腦內(nèi)酸中毒。而缺氧缺血時腦內(nèi)酸中毒加重,組織內(nèi)的乳酸不能排除,以及組織內(nèi)CO2不能充分的被碳酸氫鈉緩沖,使局部腦細胞水腫和損傷發(fā)展迅速造成腦組織壞死。多個細胞壞死融合時,這種血管源性水腫更為嚴重,使顱內(nèi)壓增高。因此,當腦壞死灶的融合,血管源性水腫及腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高時,導致腦缺氧缺血更加嚴重,以致整個腦組織壞死,造成永久性損傷,預后極差。從以上腦缺氧缺血的病理生理變化說明新生兒窒息與HIE的關系是非常密切的。
從本組資料觀察,本組中的14例,有10例(80%)是窒息引起的HIE,其中做CT檢查8例,均出現(xiàn)不同程度的腦水腫及腦組織損傷,有1例伴有顱內(nèi)出血,而分娩過程中無產(chǎn)傷史,顯然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害主要由窒息而引起。
氧療可防止發(fā)生繼續(xù)缺氧,有利于腦細胞功能的恢復;對有代謝性酸中毒的患兒最好在生后5小時內(nèi),持續(xù)性或間歇的靜脈滴注碳酸氫鈉至酸中毒糾正為止,也可以防止酸中毒對腦組織損害。
可避免腦血流量減少導致的腦缺氧缺血加重,可以給多巴胺或合用多巴酚丁胺及異丙基腎上腺素等藥物治療。
由于腦組織本身不儲備糖,故在HIE腦血流量減少時,適當提高血中葡萄糖濃度,以維持腦細胞代謝功能,一天補給葡萄糖5~10g左右,以8μg/(kg·min)的速度為宜。
缺氧缺血性腦病在生后4~6小時左右易出現(xiàn)腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高,此時靜脈滴注速尿(1mg/kg)或甘露醇(足月兒0.5g/kg,早產(chǎn)兒0.25g/kg),間隔時間可在6~8小時,二者交替使用或單獨使用。嚴格控制入量,預防尿潴留和心功能不全,最初1~3天量控制在60~80ml/(kg·d),以均勻速度緩慢靜脈輸注。
驚厥使能量依賴性離子泵的活動迅速增加,但腦內(nèi)ATP的高能磷酸(磷酸肌酐)含量卻大大減少,其結果是ATP增加,使糖分解潴留在磷酸果糖階段,最終形成丙酮酸堆積,部分丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸,導致腦內(nèi)酸中毒,進一步損害腦血管自動調(diào)節(jié)功能,更加重缺血缺氧。魯米那鈉15~20mg/(kg·d),第二天約維持量5mg/(kg·d),分二次,應根據(jù)血藥濃度適當調(diào)整維持量。
納絡酮能改善腦血流量重新分布,保證腦干等重要部位的血供應,減輕腦水腫,緩解癱瘓昏迷等癥狀。每次0.01~0.1mg/kg,療程1~3日。僅用于正壓人工呼吸率和膚色恢復正常仍存在嚴重的呼吸抑制,且其母親產(chǎn)前4~6小時有注射麻醉藥品史的新生兒。