吳曉鵬

2006年8月～2008年9月我院應(yīng)用電視胸腔鏡行胸腺切除術(shù)10例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組10例，其中女6例，男4例；年齡35～78歲；其中胸腺瘤合并重癥肌無力8例，單純胸腺瘤2例。按Ossermen分型I型7例，IIA型3例；經(jīng)右胸入路8例，經(jīng)左胸入路2例。我們更習(xí)慣右胸入路。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開胸手術(shù)，重癥肌無力患者將膽堿酯酶抑制劑用量降至最低維持量。全組均采用全身麻醉，雙腔管氣管插管。健側(cè)后仰15°～30°的半側(cè)臥位。通常用3個1.5cm的套管切口。胸腔鏡放在腋后線第6肋間，操作套管在腋中線第3肋間以及腋前線第5肋間。有時需在腋后線上放置一套管用于術(shù)中向后外側(cè)牽拉肺臟。分離可能存在的胸膜粘連，顯露前縱隔結(jié)構(gòu)，探查胸腺瘤。以上腔靜脈為標(biāo)志，自其前方縱行切開縱隔胸膜，并分離開前縱隔脂肪及胸腺右葉，自心底處鈍銳性分離出胸腺的右下極。將胸腺右葉連同縱隔胸膜拉向后下方，從胸骨后乳內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)切開前縱隔胸膜并鈍銳性分離至左側(cè)胸膜，同法分離出胸腺的左下極，將胸腺上提并分離，胸腺靜脈通常來自左無名靜脈，清楚分離出后用鈦夾鉗閉后切斷。分離出胸腺上極時用卵圓鉗抓持其根部向下牽拉，將雙上極完整拔出。用卵圓鉗抓起前縱隔區(qū)域內(nèi)的脂肪組織，包括上腔靜脈旁、心包前、主肺動脈窗脂肪組織，用電刀、鈍吸引器頭或其他剝離子分離切除。切除范圍包括雙側(cè)膈神經(jīng)以前，膈肌以上至胸頂?shù)娜恐窘M織。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間平均2h，住院時間平均10d，治療效果滿意，8例重癥肌無力患者3例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，5例完全緩解，不需口服膽堿酯酶抑制劑，術(shù)后均在24h內(nèi)拔除氣管插管，無肺部并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

3 討論

電視胸腔鏡下胸腺切除能避免胸骨正中切口，對一些特殊人群尤其是年輕女性患者顯得尤為重要，隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷提高，在完全胸腔鏡下行胸腺切除逐漸顯露出超出普通開胸手術(shù)的明顯優(yōu)勢。手術(shù)前胸部X線和胸部CT顯示為前縱隔孤立，界限清楚，包膜完整，腫物偏向一側(cè)胸腔，腫瘤直徑不超過3cm的可考慮胸腔鏡探查[1]。無論手術(shù)徑路如何，得到普遍認(rèn)同的是治療重癥肌無力應(yīng)該行完全的胸腺切除。從外科技術(shù)而言，胸腔鏡下能完成完全的胸腺切除[2]。術(shù)中要熟悉胸腺的解剖特點(diǎn)及與周圍大血管的毗鄰關(guān)系，要明確顯露胸腺動靜脈予以穩(wěn)妥鉗夾后切斷。治療重癥肌無力的胸腺切除術(shù)要盡可能切除前縱隔的脂肪組織，避免膈神經(jīng)損傷。同時術(shù)前應(yīng)使用能控制癥狀的吡啶斯的明維持量，術(shù)晨加用一個劑量，術(shù)前可留置胃管以便術(shù)后給予吡啶斯的明，術(shù)后嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)重癥肌無力危象應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助通氣。術(shù)后仍需給予一定量的吡啶斯的明維持，并可根據(jù)病情逐步減量。

總之電視胸腔鏡應(yīng)用于胸腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、符合美容需求等優(yōu)點(diǎn)，完全可以取代部分開胸手術(shù)，是一種非常有前途的技術(shù)。

[1]張國良.實(shí)用胸部外科學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:1162.

[2]劉會平,李劍鋒,吳怡成,等.電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力107例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43(10):625-627.