鄔曉明 于韜 鄧元 羅婭紅 梁凱 那麗莉 邱巖 張雷

肝細(xì)胞癌是我國最常見的原發(fā)性肝癌類型，其診斷有賴于影像學(xué)方法，CT增強掃描在此領(lǐng)域具有突出價值。以往，影像醫(yī)學(xué)將肝細(xì)胞癌CT增強強化模式總結(jié)為“早出早歸”，據(jù)此診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率約60%。對于CT增強不典型的肝細(xì)胞癌進(jìn)行確切的診斷，一直是影像醫(yī)學(xué)研究的難點。近年來，超聲造影技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，在肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷上亦日益顯示出其特有的優(yōu)勢[1-3]。因此，筆者擬通過對1組肝細(xì)胞癌患者同時應(yīng)用MSCT增強掃描和超聲造影檢查，探討肝細(xì)胞癌CT增強與超聲造影強化模式的差異，為臨床上肝細(xì)胞癌的確切診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月～2007年12月間遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治并行手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者15例，均為單發(fā)病灶。其中，男13例，女2例，年齡27～77歲，中位年齡54歲。所有患者均同時應(yīng)用MSCT增強掃描和超聲造影檢查，2種檢查間隔在10d以內(nèi)。

1.2 檢查方法

MSCT增強掃描采用美國GE公司Light SPEED16層MSCT機。應(yīng)用高壓注射器以2.5～3.0mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯(300mg/mL)70～100mL；同時，應(yīng)用CT高質(zhì)量掃描模式對全肝臟進(jìn)行三期增強掃描:分別于注入造影劑后16～25s(動脈期)、35～55s(門靜脈期)和90～180s(延遲期)對全肝進(jìn)行CT掃描。掃描參數(shù)為:層厚1.25mm，螺距1.375:1，電壓120KA，管電流280mA。掃描后，經(jīng)ADW4.2工作站對肝臟腫瘤圖像進(jìn)行觀察并作出診斷。

超聲造影采用意大利百勝公司Technos彩色多普勒超聲儀及CnTI技術(shù)。造影時，采用CA431型探頭，頻率2.5～5.0MHz。超聲儀器使用的MI值均低于0.08。超聲造影劑使用Bracco公司SonoVue，注入5mL生理鹽水溶解、振蕩后制備成混懸液。以套管針穿刺肘靜脈并留置后, 快速推注造影劑混懸液2.4ml，而后迅速以5mL生理鹽水沖洗套管針。超聲造影觀察采用三期觀察，以注入SonoVue后10～30s為動脈期，31～120s為門脈期，≥121s為延遲期。

1.3 觀察指標(biāo)

由1名放射學(xué)主任醫(yī)師和超聲學(xué)主任醫(yī)師分別觀察各肝細(xì)胞癌腫塊在MSCT增強掃描和超聲造影的不同期相上的增強表現(xiàn)，最終總結(jié)肝細(xì)胞癌腫塊的強化模式。增強表現(xiàn)以正常肝組織的增強水平作為參照,分為無增強、低增強、等增強、高增強4個級別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計在MSCT增強掃描和超聲造影影像上肝細(xì)胞癌的強化模式差異。

2 結(jié)果

本組病例，MSCT增強掃描影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者10例，表現(xiàn)為“高—等—低”者3例，表現(xiàn)為“高—等—等”者1例，表現(xiàn)為“等—等—高”者1例；超聲造影影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者14例，表現(xiàn)為“低—低—低”者1例。

MSCT增強掃描和超聲造影影像對比，本組15例肝細(xì)胞癌腫塊中，10例超聲造影與MSCT增強掃描強化模式相似，均表現(xiàn)為“高—低—低”模式，即動脈期均勻/不均勻強化，門靜脈期及延遲期強化明顯減低。其余5例，MSCT增強掃描和超聲造影影像強化模式不完全相同。此5例中，MSCT增強掃描動脈期表現(xiàn)多樣，既表現(xiàn)為動脈期周邊環(huán)狀強化、整體均勻或不均勻強化，也表現(xiàn)為無強化；門脈期及延遲期則呈等密度或高密度，即呈現(xiàn)“慢出”模式。而在此5例腫塊的超聲造影影像上，除1例各時相均無強化外，其余4例均表現(xiàn)為動脈期均勻/不均勻強化，門脈期及延遲期強化減低，即“高—低—低”模式。

經(jīng)主任醫(yī)師閱片和讀取造影影像后，根據(jù)病變的強化模式，MSCT和超聲診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為86.67%(13/15)和93.33%(14/15)。

3 討論

眾所周知，乙型肝炎所導(dǎo)致的肝硬化是肝細(xì)胞癌發(fā)病的重要原因[1]。鑒于國人乙型肝炎患者眾多、所致肝硬化發(fā)病率居高不下的國情，有針對性地應(yīng)用MSCT增強掃描和超聲造影檢查等影像學(xué)手段，對肝細(xì)胞癌進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷，具有突出的臨床應(yīng)用價值。

3.1 肝細(xì)胞癌CT增強與超聲造影的成像原理

人正常肝臟由門靜脈、肝動脈雙重供血。其中，門靜脈供血占肝臟的75%～85%，肝動脈供血占肝臟的15%～25%[4]。而在肝硬化結(jié)節(jié)向肝細(xì)胞癌進(jìn)展的過程中，伴隨著肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞形態(tài)的演變，結(jié)節(jié)內(nèi)血供也發(fā)生著動態(tài)的變化，即門靜脈血供逐漸減少，肝動脈血供逐漸增多。最終，肝動脈供血占肝細(xì)胞癌的85%～90%，而門靜脈供血僅占肝細(xì)胞癌的10%～15%[4]。因此，利用不同類型的造影劑在不同的血流期相上，在正常肝臟和肝細(xì)胞癌病灶的分布不同，可以較確切地對肝細(xì)胞癌進(jìn)行診斷。

本研究所應(yīng)用的CT造影劑—優(yōu)維顯是非離子型碘造影劑，能夠較好地在CT掃描過程中顯影。但是，碘造影劑屬于細(xì)胞外間隙對比劑，在生物學(xué)分布沒有特異性，不僅能夠分布在毛細(xì)血管內(nèi)，還可以通過滲透作用透過毛細(xì)血管的基膜，彌散到血管外的結(jié)締組織間隙。因此，MSCT增強掃描時肝細(xì)胞癌組織的強化既決定于其血流灌注狀態(tài)，也決定于血管內(nèi)對比劑和細(xì)胞外液的對比劑量[5]。

而本研究所應(yīng)用的超聲造影劑—SonoVue則是血池性造影劑。90%的SonoVue微泡粒徑小于8μm。SonoVue微泡由六氟化硫微泡和磷脂包膜組成，不僅外殼具有柔順性和穩(wěn)定性，而且在較低聲壓下易出現(xiàn)諧振，并在血液中維持較長時間，故造影時有足夠的時間觀察肝細(xì)胞癌增強的動態(tài)變化。更為重要的是，作為血池性造影劑，SonoVue僅能分布于毛細(xì)血管內(nèi)，不能進(jìn)入血管外的結(jié)締組織間隙。因此，超聲造影時肝細(xì)胞癌組織的強化僅決定于其血流灌注狀態(tài)[6]。

3.2 肝細(xì)胞癌MSCT增強與超聲造影強化模式的差異

本研究表明，肝細(xì)胞癌的MSCT增強與超聲造影強化模式間具有較大的相似之處，但也的確存在著一定的差異[7]。其中，66.66%(10/15)的肝細(xì)胞癌在MSCT增強掃描時因表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式而得到正確診斷；另有20.00%(3/15)的肝細(xì)胞癌盡管強化模式稍具差異，仍能在結(jié)合形態(tài)學(xué)改變后得到正確診斷；而有13.33%(2/15)的肝細(xì)胞癌因強化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。而在超聲造影檢查中，93.33%(14/15)的肝細(xì)胞癌均表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式，僅有6.66%(1/15)的肝細(xì)胞癌因強化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。

Quaia等[8]提出，MSCT動態(tài)增強掃描可反映肝細(xì)胞癌的分化程度、組織結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)。本組病例，10例肝細(xì)胞癌MSCT表現(xiàn)為典型的“早出早歸”改變，而另5例肝細(xì)胞癌MSCT增強掃描則表現(xiàn)為“慢出”模式。回顧性分析，鏡下可見后5例肝細(xì)胞癌組織內(nèi)殘存門靜脈血管明顯多于前者。因此我們認(rèn)為，存在門靜脈參與供血可能是造成肝細(xì)胞癌“同病異影”的重要原因。

但是，MSCT表現(xiàn)為“慢出”模式的5例肝細(xì)胞癌，在超聲造影中4例表現(xiàn)為典型的“高—低—低”模式。我們認(rèn)為，細(xì)胞外間隙對比劑(碘對比劑)和血池性造影劑(SonoVue)的生物學(xué)分布特征決定了這種影像學(xué)差異。在MSCT增強掃描中，滲入組織間隙的造影劑亦造成“癌腫區(qū)輕度強化”的假象，其消散依賴于緩慢的組織液擴散作用，因此，顯示為“慢出”模式。而在超聲造影時，造影劑不進(jìn)入細(xì)胞外組織間隙，造影劑的消散完全取決于真實的血流灌注狀態(tài)。因此我們認(rèn)為，利用肝細(xì)胞癌的超聲造影延遲期強化特征較為穩(wěn)定的特點，對于MSCT強化不典型的肝細(xì)胞癌進(jìn)行診斷具有一定的臨床應(yīng)用價值。

本組病例，1例肝細(xì)胞癌因MSCT增強模式表現(xiàn)為“等—等—高”、超聲造影各時相均無強化而誤診?；仡櫺苑治?，該病灶鏡下血供不豐富，血管表現(xiàn)為彌漫分布的枯枝狀改變。盡管MSCT增強掃描和超聲造影在乏血供肝細(xì)胞癌的診斷上都受到極大的限制，但是，MSCT增強掃描具有延遲時間上的優(yōu)勢，可能較超聲造影具有更大的實用價值。

總之，肝細(xì)胞癌的MSCT增強與超聲造影強化模式較為相似，但也的確存在著一定的差異，這可能是由不同類型造影劑的生物學(xué)分布特征以及腫瘤內(nèi)門靜脈參與供血所造成的。由于本研究樣本量較小，所獲結(jié)論尚待進(jìn)一步的研究驗證。

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