周萃階 張伯

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點,已被廣大外科醫(yī)生和病人接受，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。經(jīng)典的LC是采用四孔法。隨著技術的提高，經(jīng)驗的積累，現(xiàn)在許多醫(yī)院已常規(guī)采用三孔法[1-2],使創(chuàng)傷更小。我院在熟練掌握三孔法LC的基礎上，2008年10月～2008年12月對18例病人采用二孔法LC，取得滿意的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男8例，女10例。年齡25～62歲，平均40歲。慢性膽囊炎膽囊結石12例，膽囊息肉樣病變6例。

1.2 手術方法

手術采用氣管插管全身麻醉。先在臍下緣作一5mm切口，穿刺5mm Trocar，建立氣腹，維持在12～15mmHg，放入5mm的30度腹腔鏡探查腹腔，根據(jù)膽囊位置確定劍突下穿刺孔的位置。先穿刺第一個10mm Trocar為主操作孔。用抓鉗顯露和探查膽囊及其周圍炎癥粘連情況，初步判斷能否行二孔法LC。如果認為可以，則延長臍部切口至10mm左右，并緊鄰臍部切口在入鏡鞘管右側1～2mm處穿刺第二個5mm Trocar，為輔助操作孔。將氣腹管轉移至劍突下Trocar。結合頭高足低左斜體位對膽囊管和膽囊動脈進行分離解剖。順行切除膽囊。經(jīng)主操作孔取出標本。

2 結果

18例病人均順利完成二孔法LC，無中轉三孔法或四孔法LC。手術時間20～60min，平均40min。出血量10～50ml，平均20ml。術后住院時間3～4d，平均3.5d。術后未用鎮(zhèn)痛劑。無發(fā)熱、黃疽、結扎夾脫落、出血、膽漏及穿刺口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

微創(chuàng)外科是21世紀外科的發(fā)展方向。在滿足對疾病規(guī)范化治療的前提下，如何使創(chuàng)傷降低到最小程度是廣大外科醫(yī)生的追求目標。腹腔鏡技術水平的改進，符合醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展的要求。傳統(tǒng)四孔法LC實現(xiàn)了膽囊切除的微創(chuàng)化[3],通過臨床實踐證明還可對其進行技術改進,變四孔法為三孔法、二孔法。二孔法LC使LC術創(chuàng)傷減小到最小程度。我們通過臨床實踐認為二孔法LC具有以下優(yōu)點:(1)創(chuàng)傷小，疼痛更輕。臨床上發(fā)現(xiàn)術后臍部切口的疼痛較其余二處為輕，尤其右上腹穿刺有可能傷及肋間神經(jīng)或其周圍組織炎癥水腫壓迫使疼痛更加明顯。臍部腹壁薄，沒有肌層，切開穿刺創(chuàng)傷小，疼痛輕。本組病人術后均未用鎮(zhèn)痛劑。(2)切口更隱蔽。二孔法LC是將三孔法LC的右鎖骨中線肋緣下切口“移至”臍部，切口更隱蔽，美容效果更好。缺點:(1)對術者的技術要求高。由于鏡頭和膽囊抓鉗同在臍部切口，容易碰撞，相互抵觸，要求術者要有很高的四孔法和三孔法LC術的操作水平。我們的體會是臍部2個5mm Trocar選用(直通沒有閾門的穿刺器)以及將氣腹管轉移至劍突下Trocar，增加了操作靈活度。(2)對病人有一定選擇。二孔法腹腔鏡適應于膽囊三角區(qū)解剖較清楚及非急性期者，對于膽囊三角區(qū)解剖不清楚及急性期者，容易失敗。本組都選擇了膽囊炎非急性期或膽囊息肉的病例，這樣能提高手術的成功率。(3)臍部的輔助操作鉗旁可能有少量漏氣。我們的體會是將臍部2個Trocar之間一定要有1～2mm組織分隔，減少了漏氣造成的皮下氣腫及低氣腹壓。在手術操作中，我們的的體會是：輔助操作鉗與鏡頭較接近,操作時常相互抵觸,改主操作鉗和輔助操作鉗由主刀醫(yī)生一人操作,就能減少受其影響，腹腔鏡選用30度鏡會使操作更簡便。鉗夾膽囊要經(jīng)常變化部位,以達到最理想的解剖效果，剝離膽囊在膽囊與膽囊床疏松組織間進行,采用以電鉤背側邊推離邊電灼相結合的方法,比常規(guī)的膽囊漿膜下電鉤法速度更快捷,且膽囊破裂機會大為減少。對于左肝較大者,膽囊三角易被遮蓋,可以用操作鉗的桿部邊推擋肝臟邊顯露膽囊三角,使手術得以順利進行。但對于病變、解剖復雜或手術操作困難者,應隨時改為三孔法或四孔法,必要時中轉開腹手術,切忌片面追求手術的微創(chuàng)性而忽略了手術的安全性和可行性。

二孔LC是在標準LC和三孔LC的基礎上發(fā)展起來的,僅僅是LC更加微創(chuàng)手術的一個補充,并不能完全代替標準LC和三孔LC。如該項技術應用得當,對病人的創(chuàng)傷將進一步減小,值得在臨床應用和推廣。

[1]厲學民,毛根軍.改良三孔法腹腔鏡膽囊切除術80例[J].中華肝膽外科雜志,2004,10:487-488.

[2]王宏光,羅丁,毛靜熙,等.三孔法與經(jīng)典腹腔鏡膽囊切除術的對比研究[J].中華消化內鏡雜志,2005,22:369-371.

[3]黃志強.微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化[J].中華外科雜志,2002,40(1):9.