舒楊柳 鄭勁松 邱元林 王祥勇 周斌 楊振林 謝揚(yáng)科

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石

舒楊柳 鄭勁松 邱元林 王祥勇 周斌 楊振林 謝揚(yáng)科

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療腎結(jié)石的方法與效果。方法 回顧性分析636例采用MPCNL治療的腎結(jié)石患者資料，男391例，女245例。平均年齡43歲。其中單純腎盂結(jié)石75例，單純腎盞結(jié)石117例，腎盂和腎盞多發(fā)結(jié)石283例，腎鑄形或鹿角形結(jié)石127例，雙側(cè)腎結(jié)石34例。結(jié)石大小2.0cm×1.0cm～5.0cm×4.5cm，平均3.0cm×2.0cm。結(jié)果 611例患者一期取石，25例二期取石。單通道取石549例，雙通道取石78例，三通道取石9例。1次取石471例，2次取石122例，3次取石43例。結(jié)石清除率83.6%(532/636),平均手術(shù)時間90min,平均住院12d.術(shù)中均未輸血。17例術(shù)后并發(fā)出血，經(jīng)輸血、抗炎等保守治療后治愈，3例并發(fā)氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈，其余未見嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 MPCNL具有創(chuàng)傷小、出血小及并以癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療腎結(jié)石安全有效，尤其對腎結(jié)石再次手術(shù)治療有較大優(yōu)越性。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石

2006年9月～2010年3月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺與輸尿管鏡直視下腔內(nèi)氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石636例，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組636例。男391例，女245例。年齡6～72歲，平均43歲。左側(cè)352例，右側(cè)284例。其中單純腎盂結(jié)石75例，單純腎盞結(jié)石117例，腎盂和腎盞多發(fā)性結(jié)石283例，腎鑄形或鹿角形結(jié)石127例，雙側(cè)腎結(jié)石34例。結(jié)石大小2.0cm×1.0cm～5.0cm×4.5cm,平均3.0cm×2.0cm。曾接受ESWL治療37例，曾有腎開放手術(shù)史69例。術(shù)前均行B超和KUB加IVU檢查。

1.2 器械和手術(shù)方法 采用wolf8/9.8F輸尿管硬鏡，國產(chǎn)APL氣壓彈道碎石機(jī)，國產(chǎn)B型超聲儀，凸陣探頭，國產(chǎn)萬東C臂X線機(jī)，COOKF8～F16經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器械。

聯(lián)合腰麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，兒童采用全麻?；颊呦热〗厥?，患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管并留置氣囊導(dǎo)尿管，然后改成俯臥位，患側(cè)腰部墊高約300。取11肋間或12肋下，腋后線和肩胛下角線之間，選擇穿刺點(diǎn)，在B超成C臂X線監(jiān)視下，先從輸尿管導(dǎo)管注水或稀釋的泛影葡胺，造成腎盂腎盞擴(kuò)張積水或顯影，18G腎穿刺針向結(jié)石腎盞方向穿刺，引出尿液，引入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F8開始，以2F遞增，擴(kuò)張至F16(結(jié)石較大的有時擴(kuò)張至F18)，置入F16 Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察結(jié)石。輸尿管鏡進(jìn)水加用灌注泵，使手術(shù)視野清晰并能使碎石屑順利沖出。小于0.5cm結(jié)石可直接用水沖出或用鉗夾出，≥0.5cm的結(jié)石先用氣壓彈道碎機(jī)擊碎后取出，如結(jié)石不能一次取凈或由于出血視野不清，可保留輸尿管導(dǎo)管或從腎盂順行插入雙J管至膀胱，Peel-away鞘內(nèi)置入F16引流管作為腎造瘺管，5～7d后再行第2次取石，術(shù)后3～4d復(fù)查KUB,如結(jié)石取凈，4～5d后拔除腎造瘺管。有殘余結(jié)石者，可考慮再次取石或以后行ESWL術(shù)。雙J管術(shù)后1個月內(nèi)拔除。

2 結(jié)果

本組611例行一期穿刺取石。25例行二期取石，其中有6例因出血較多視野不清；19例穿刺擴(kuò)張后，發(fā)現(xiàn)為膿腎，留置腎造瘺管引流1周后取石。單通道取石549例，雙通道取石78例，三通道取石9例，1次取石471例，2次取石122例，3次取石43例，平均手術(shù)時間90min,腎造瘺管留置時間平均為6d,平均住院12d。532例患者結(jié)石取凈，結(jié)石取凈率為83.6%。104例術(shù)后KUB示殘余腎盞結(jié)石，26例行殘石ESWL術(shù)。術(shù)中均未輸血，術(shù)中、術(shù)后有輕度血尿，一般術(shù)后3d左右轉(zhuǎn)清。17例術(shù)后并發(fā)大出血，經(jīng)輸壓積紅細(xì)胞，給予抗炎、止血藥物及絕對臥床休息等保守治療2周后，14例痊愈，3例行高選擇性腎動脈栓塞止血治愈。有3例拔除腎造瘺管后出現(xiàn)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)后痊愈。

3 討論

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),通道擴(kuò)張較大，容易損傷葉間血管，撕裂腎盞頸而引起大出血，術(shù)后腎皮質(zhì)疤痕較大，同時較粗的腎鏡很難通過狹小的腎盞頸，多發(fā)腎盞結(jié)石不易取凈，影響了該項(xiàng)技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用[1]。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺處理腎結(jié)石，患者創(chuàng)傷小，皮膚僅需切開1.0cm左右,腎實(shí)質(zhì)穿刺孔僅F16，大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，手術(shù)對腎功能無影響，術(shù)后不引起腎皮質(zhì)瘢痕[2]。輸尿管硬鏡細(xì)小，可以到達(dá)腎盂及大部分腎盞，尤其是有些盞頸較小而腎鏡不能到達(dá)的部位。大大提高了結(jié)石取凈率，殘余結(jié)石還可以再配合ESWL術(shù)治療。

3.1 穿刺定位方法的選擇 本組絕大部分采用B超定位，少數(shù)病人采用C臂X線機(jī)定位。X線定位準(zhǔn)確，圖像清晰，注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各腎盞。但X線僅能提供平面圖像，對患者及醫(yī)生均有放射性損害。B超定位引導(dǎo)準(zhǔn)確，無射線,可以在皮膚距腎結(jié)石的距離最短處穿刺,提高了手術(shù)成功率,還可以選擇腎皮質(zhì)最薄處穿刺,減少術(shù)中、術(shù)后出血的可能性。但B超定位對技術(shù)要求較高，操作中如腎盞內(nèi)進(jìn)入氣體,超聲不容易顯示針尖及結(jié)石，當(dāng)結(jié)石數(shù)目較多時，不能用注射造影劑的方法證實(shí)結(jié)石所在腎盞位置。

3.2 穿刺腎盞的選擇 穿刺腎盞的選擇原則是考慮被穿中的腎盞能最大限度觀察腎盂和各個腎盞，盡可能取出其他腎盞的結(jié)石[2]。因此，穿刺中盞最為常用，通過中盞頸可觀察腎盂及上、下盞，可同時處理腎盂和各個小盞結(jié)石，對于單純腎盂結(jié)石，穿刺中、下盞均可；單純腎盞結(jié)石，可直接穿刺有結(jié)石的腎盞。

3.3 手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng) ①穿刺成功，建立經(jīng)皮腎取石通道后，應(yīng)始終保持peel-away鞘在腎集合系統(tǒng)內(nèi)。②手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)積膿，應(yīng)避免一期取石，以免引起大出血和全身感染、敗血癥等?？闪糁媚I造瘺管引流，同時抗炎，1周后再二期取石。③取石過程中，有時由于角度偏移，不能迅速找到盞頸，可通過輸尿管導(dǎo)管注入空氣或稀釋美藍(lán)幫助尋找。④取石時，較小的結(jié)石可直接用水沖出,較大結(jié)石經(jīng)氣壓彈道碎石后沖出,如遇出血影響視野,應(yīng)及時停止取石，用擴(kuò)張器插入鞘內(nèi)堵住數(shù)分鐘，待出血停止后再取石或留置腎造瘺管，不必強(qiáng)求一次取凈結(jié)石。若腎造瘺管引流液較紅，可夾閉造瘺管5～10min，一般能達(dá)到止血的目的[3]。⑤取石時如遇腎盞多發(fā)性結(jié)石,可將安全導(dǎo)絲留置在盞內(nèi),便于再次取石時,能循導(dǎo)絲準(zhǔn)確、迅速地找到有結(jié)石的腎盞。⑥第1次取石后，應(yīng)保留輸尿管導(dǎo)管，或順腎盂插雙J管到膀胱，以防止殘石掉入輸尿管，并便于下次取石時能迅速辨認(rèn)腎盂及各盞。⑦再次取石時，應(yīng)仍在竇道內(nèi)置入Peel-away鞘作為工作通道,防止竇道水腫和破壞，以便反復(fù)經(jīng)竇道操作取石。⑧對由于角度和方向問題輸尿管鏡不能達(dá)到的小盞，如估計結(jié)石能通過盞頸，再次取石前患者可行體位排石。⑨動作要輕柔，切忌粗暴或大幅度擺動鏡子，以免損傷腎粘膜或撕裂盞頸引起出血。⑩術(shù)后留置腎造瘺管盡量置入腎盂內(nèi)，深度適宜，引流通暢。

3.4 并發(fā)癥的防治 國外文獻(xiàn)報道MPCNL術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5%～14%[4]。本組為3.1%(20/636)，并多發(fā)于此項(xiàng)技術(shù)實(shí)施早期階段，MPCNL術(shù)的常見并發(fā)癥有大出血，胸腔積液(或氣胸)、腹腔積液、腎貫通傷、腸管損傷、電解質(zhì)失衡、感染等[5]。其中出血是最多見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，大多數(shù)給予輸血、抗炎等保守治療可治愈，少數(shù)病例需行腎動脈造影，高選擇性動脈檢塞止血。要重視并發(fā)癥的預(yù)防，對并發(fā)癥有深刻的認(rèn)識，如出現(xiàn)并發(fā)癥能及時正確地處理，才有利于此項(xiàng)技術(shù)的廣泛開展。

3.5 術(shù)后留置雙J管的問題 本組早期患者術(shù)后均常規(guī)留置雙J管，后期有少數(shù)病例未留置雙J管，腎造瘺管均能順利夾管拔除，傷口愈合出院，無并發(fā)癥。我們認(rèn)為以下幾種情況可考慮不留置雙J管：①確定結(jié)石已取干凈,術(shù)中無出血,腎內(nèi)無感染;②盞內(nèi)殘石較大，估計難以通過盞頸掉入輸尿管引導(dǎo)起梗阻?？晒?jié)省費(fèi)用并避免取雙J管的痛苦。

[1]Srivastava A.Management of impacted upper ureteric calculi:Results of lithotripsy and percutaneous litholapaxy[J].Br J Urol,1992,70:252-257.

[2]李遜,曾國華,吳開俊,等,微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18:516-518.

[3]韓見知,莊乾元.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科[M].廣州:廣東科技出版社,2001:217-220.

[4]Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et al.The“miniperc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J].Word J Urol,1998,16:371-374.

[5]劉忠譯,李世俊,張福慶,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27:447-449.

Objective To evaluate the feasibility and eff i cacy of percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)in treating renal calculi. Methods The data of 636 patients with renal calculi who had undergone MPCNL were retrospectively analyzed. There were 391 men and 245 women. The mean age was 43 years(range,6-72years),of the 636 cases,75 had pelvic calculi,117 had calyx calculi,283 had pelvocalyceal calculi,127 had staghorn calculi, and 34 had bilateral renal calculi. The mean stone size was 3.0cm×2.0cm(ranged from 2.0cm×1.0cm to 5.0cm×4.5cm). Results Of the 636 cases, 611 underwent one stage MPCNL,and 25, two-stage MPCNL. The procedure was performed by single tract in 549 cases, by two tracts in 78 cases, and by three tracts in 9 cases. Lithotomy was done by one session in 471 cases, by two sessions in 122 cases, and by three sessions in 43 cases. The total stone clearance rate was 83.6%.The mean operative time was 90 min, and mean hospital stay was 12d.NO blood transfusion was needed during operation,17 cases experienced bleeding at and were cured by conservative treatment such as blood transfusion and anti-inf l ammation, and 3 cases had pneumothorax and were cured by closed thoracic drainage. No major complications were observed in other patients. Conclusion MPCNL has advantages of minimal trauma, less blood loss, fewer complications, and is safe and effective in treating renalcalculi, especially for patients who will have the second procedure.

MPCNL; Kidney calculi

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.063

422300 湖南省洞口縣人民醫(yī)院泌尿外科 (舒楊柳 鄭勁松 邱元林 王祥勇 周斌 楊振林 謝揚(yáng)科)