胡瑞鑫

102613 北京市大興區(qū)黃村醫(yī)院 (胡瑞鑫)

心力衰竭是各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室充盈或泵血功能降低的一種復(fù)雜的臨床癥候群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，主要臨床表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)耐量受限、呼吸困難和乏力及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血和體循環(huán)淤血[1]。本文對(duì)我院5年來心力衰竭病例進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)本病進(jìn)行探討，提高認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005～2010年心力衰竭128例，其中男性52例、女性76例；年齡25～85歲，平均67歲。128例患者中冠心病高血壓66例、風(fēng)心病23例、肺心病34例、甲狀腺功能亢進(jìn)4例，圍產(chǎn)期心肌病1例。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喘憋、咳嗽、端坐呼吸、少尿、口唇發(fā)紺、肝頸靜脈回流征陽性、雙肺濕 音、肝大、雙下肢水腫等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 主要標(biāo)準(zhǔn) 陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺

音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(＞16cmH20)。

1.2.2 次要標(biāo)準(zhǔn) 踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過速(＞120次/分)。

1.2.3 主要或次要標(biāo)準(zhǔn) 包括治療5d以上時(shí)間后體重減輕≥4.5kg。

符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者確立診斷心衰。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 取前傾半臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，嚴(yán)格控制液體入量和滴速，積極抗生素治療去除誘發(fā)心衰的感染因素。予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，硝酸甘油擴(kuò)張血管等治療。

1.3.2 強(qiáng)心治療 腎功能正常者給予西地蘭0.2～0.4mg qd靜注或地高辛0.125～0.25mg qd口服，腎功能異常者給予地高辛0.125mg/d或隔日一次，心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)觀察心率變化。

1.3.3 利尿治療 使用呋塞米(速尿)首次20mg靜脈推注，如不敏感，可加倍使用，24h總量≤200mg。記錄20h出入量，每日體重變化，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。

1.3.4 應(yīng)用β受體阻滯劑 水腫消失，身體達(dá)到干重(經(jīng)利尿治療，體重基本恒定)，開始應(yīng)用β受體阻滯劑，從小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d)，根據(jù)個(gè)體患者情況調(diào)整劑量，爭(zhēng)取目標(biāo)心率55～60次/分。

1.3.5 ACEI及ARB 無禁忌證者終身服用，從小劑量(卡托普利6.25mg，3次/d，福辛普利5～10mg/d)逐漸增加至靶劑量(卡托普利50mg，3次/d，福辛普利40mg/d)。不能耐受者予ARB，小劑量開始(纈沙坦20～40mg/d，替米沙坦40mg/d，氯沙坦25～50mg/d)逐漸增加至靶劑量(纈沙坦160mg，2次/d，替米沙坦80mg/d，氯沙坦50～100mg/d)。同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能，每?jī)芍苡^察血肌酐水平，如較基礎(chǔ)水平升高超過30%，停藥。

2 結(jié)果

66例冠心病、高血壓患者及23例風(fēng)心病患者經(jīng)治療后心功能恢復(fù)至I～Ⅱ級(jí)；34例肺心病患者中，2例經(jīng)治療無效死亡，其余LVEF達(dá)50%以上，心功能緩解；4例甲狀腺功能亢進(jìn)患者抗甲亢治療甲狀腺功能恢復(fù)正常后，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以內(nèi)；1例圍產(chǎn)期心肌病患者治療無效死亡。

3 討論

心力衰竭已成為我國(guó)公共健康的主要難題并且在繼續(xù)增長(zhǎng)。2003年國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，心力衰竭患病率已達(dá)0.9%。社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)心力衰竭的正確診斷及合理治療起著非常重要的作用。

心力衰竭具體的治療方案分為藥物治療和非藥物治療。心力衰竭的藥物治療包括以改善血流動(dòng)力學(xué)為主和改善神經(jīng)體液調(diào)節(jié)為主的兩類藥物。前者包括洋地黃、利尿劑、β受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑等，后者包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。(1)強(qiáng)心治療：洋地黃仍為主要的正性肌力藥物，可緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，但不能降低死亡率。地高辛適用于經(jīng)應(yīng)用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑仍持續(xù)有癥狀的心力衰竭患者，地高辛維持量0.25mg/d，70歲以上及腎功能異常者給予地高辛0.125mg/d或隔日一次[1]。(2)利尿治療：適量使用利尿劑是任一有效治療心力衰竭措施的基石。利尿劑是控制心力衰竭患者水鈉潴留的惟一可靠和有效藥物，已有或可能發(fā)生水鈉潴留的心力衰竭患者都可以和應(yīng)該使用利尿劑，確定利尿劑使用劑量和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)最有效的衡量方法是測(cè)量體重，袢利尿劑與醛固酮拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用可有效減輕水鈉潴留，同時(shí)減少低血鉀的發(fā)生，阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心室的重構(gòu)[2]。(3)β受體阻滯劑：已經(jīng)有足夠證據(jù)表明，β受體阻滯劑不僅能改善心功能、縮短住院日、提高生存質(zhì)量，而且能降低各種不同程度的心力衰竭患者病死率和病殘率。除非禁忌證或者不能耐受，左心室收縮功能不全所致NYHA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者均可使用β受體阻滯劑。(4)ACEI及ARB：心力衰竭時(shí)，RAS系統(tǒng)激活，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平升高，心肌組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)活性增加，血管緊張素原mRNA水平上升，AngⅡ受體密度增加，ACEI或ARB與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯改善臨床癥狀。(5)擴(kuò)血管治療：包括主要作用于靜脈的血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油和主要作用動(dòng)脈的血管擴(kuò)張劑如烏拉地爾，二者分別用于降低心臟的前、后負(fù)荷。主要用于心力衰竭發(fā)作時(shí)，可迅速減輕心臟負(fù)荷、緩解癥狀。非藥物治療包括手術(shù)、心臟同步治療等。

盡管心力衰竭治療困難、病情復(fù)雜，但若針對(duì)病因，早期社區(qū)合理正規(guī)治療仍可有效防治心衰、改善癥狀、減少醫(yī)療衛(wèi)生支出。

[1] 秦明照.慢性心力衰竭的生活管理及藥物治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(10C):57-58.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:163,170-171.