康波

隨著我國心律失常介入治療的迅速發(fā)展，心臟起搏器的臨床應(yīng)用日益廣泛，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。為了更好地配合新技術(shù)新業(yè)務(wù)的發(fā)展，現(xiàn)淺談一下護(hù)理體會(huì)。

1 術(shù)前訪視

植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對(duì)于這種新技術(shù)新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，部分患者術(shù)前會(huì)產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。因此調(diào)整患者的心理狀態(tài)緩解患者的緊張情緒，對(duì)術(shù)后的康復(fù)起到重要作用。故予以術(shù)前訪視。

1.1 術(shù)前訪視的必要性 基于患者對(duì)術(shù)前訪視的需要，幫助手術(shù)患者調(diào)整心理應(yīng)激，是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變后對(duì)護(hù)士的要求，也是手術(shù)患者在圍手術(shù)期中的一項(xiàng)需求。手術(shù)作為一種應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生明顯的強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張恐懼等心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進(jìn)行。臨床護(hù)理實(shí)踐證明，切實(shí)有效的術(shù)前心理干預(yù)能有效減輕患者的精神壓力，對(duì)改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高療效有積極的推動(dòng)作用。

1.2 術(shù)前訪視的重要性 焦慮是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)前主要的心理反應(yīng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來福音。但它作為一個(gè)重大的負(fù)性生活事件，可引起患者嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，致使患者產(chǎn)生焦慮和抑郁，因此在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮是十分重要的。

2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理

(1)多次描記心電圖以備案，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時(shí)限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對(duì)除顫器的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備齊術(shù)后監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備。(2)導(dǎo)管室要提前消毒。(3)植入起搏器過程中，臺(tái)下有護(hù)士巡視，時(shí)刻注意患者的生命體征。(4)術(shù)前1天術(shù)區(qū)備皮，做好藥物的過敏試驗(yàn)，并做好記錄。(5)訓(xùn)練患者在床上大小便。

3 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.1 心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，過去認(rèn)為安裝起搏器后是安全的，不需心電監(jiān)護(hù)，有時(shí)僅給予間斷心電監(jiān)護(hù)。隨著對(duì)起搏器并發(fā)癥的重視，現(xiàn)術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。監(jiān)測心率及心律，觀察起搏心電圖波形有無改變，有無脈沖信號(hào)及脈沖信號(hào)與QRS綜合波的關(guān)系，如果只有脈沖信號(hào)而其后無寬大畸形的左束支傳導(dǎo)阻滯型的波型，則提示：閾值升高、電極移位及起搏導(dǎo)管內(nèi)阻抗增加，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，以保證安全。術(shù)后1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測起搏器的感知功能和起搏等各項(xiàng)參數(shù)，如電流、電阻、能量、閾值等。

3.2 體位護(hù)理 送回病室，患者要平放于床上，讓患者平臥或輕度左側(cè)位，一般平臥24h，以后取左側(cè)臥位、半臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，勿劇烈改變體位，有咳嗽癥狀者及時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，做好生活護(hù)理，以防電極脫位。72h后可在床邊活動(dòng)，據(jù)報(bào)道有下床后出現(xiàn)頭暈的感覺，均是70歲以上的老人，可能由于臥床時(shí)間太長，體位變化引起一過性腦缺血所致。根據(jù)患者活動(dòng)后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適來指導(dǎo)患者的活動(dòng)量及時(shí)間。同時(shí)注意術(shù)后患者心功能改善情況。嚴(yán)格交接班制度。

3.3 嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化 術(shù)后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復(fù)正常，體溫正常后改為每12～24h測1次，脈搏與心率每30min測1次，術(shù)后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現(xiàn)不一致時(shí)，即刻描記心電圖，心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，脈搏與心律平穩(wěn)后則每2h測1次，測14次后改為2次/d，每小時(shí)測血壓1次。正常時(shí)第2天改為每8h測1次。

3.4 飲食與排便的護(hù)理 囑患者用高蛋白、低脂、易消化的粗纖維食品，目的是使患者術(shù)后營養(yǎng)得到充分保證，且防止便秘，為此凡是平日大便較干燥的患者均在術(shù)后飲用適量番瀉葉水汁。

4 并發(fā)癥的觀察

4.1 出血與感染 起搏器安置術(shù)后的血腫和感染是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以醫(yī)生縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用沙袋壓迫8～12h，每天換藥1次，期間要嚴(yán)密觀察是否有滲血現(xiàn)象及感染情況，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時(shí)間長且傷口疼痛，則考慮局部感染。在切口護(hù)理中必須保證無菌操作，因而為預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，嚴(yán)格的無菌環(huán)境和無菌操作是預(yù)防永久性起搏器圍手術(shù)期囊袋感染的決定性因素。

4.2 電極脫位 是心臟起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥之一，電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足?；颊呖捎胁煌潭鹊牟贿m感，嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會(huì)重新出現(xiàn)黑 、眩暈等癥狀。信號(hào)間斷出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為無脈沖信號(hào)也無心室激動(dòng)波，僅有低于起搏頻率的自搏心律或有脈沖信號(hào)而無有效起搏波。

4.3 起搏器綜合征的觀察 起搏器綜合征表現(xiàn)為起搏器功能正常，但患者出現(xiàn)心悸、頭暈、頭脹、易疲勞、活動(dòng)耐力下降、血管搏動(dòng)等不適。術(shù)后護(hù)理中應(yīng)仔細(xì)觀察，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，通過調(diào)整起搏器工作狀況及適當(dāng)藥物治療，癥狀可緩解，現(xiàn)在隨著起搏器不斷改進(jìn)，發(fā)生率隨之減少。

4.4 下肢靜脈血栓 護(hù)士對(duì)術(shù)后患者應(yīng)密切觀察整體狀態(tài)，如面色、意識(shí)、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸狀況等，以判斷有無血栓形成。若有心臟基礎(chǔ)疾病，如擴(kuò)張型心肌病的患者，因心肌明顯擴(kuò)張，心肌收縮無力，心室腔殘余血量增多，易誘發(fā)心室附壁血栓，血栓脫落可導(dǎo)致心、腦、肺等重要器官動(dòng)脈栓塞甚至猝死。

4.5 尿潴留 多因術(shù)后臥床休息所致，改變了原有的生活習(xí)慣，不適應(yīng)。護(hù)士首先做好解釋工作，告知臥床休息的重要性和必要性，其次表示同情和理解，不要責(zé)怪患者，同時(shí)指導(dǎo)患者放松思想，并創(chuàng)造自己的個(gè)人空間，讓同病室的患者和其他陪護(hù)盡量回避一下，同時(shí)予以按摩下腹部，或讓患者聽流水聲，必要時(shí)給予保留導(dǎo)尿。

5 出院指導(dǎo)

永久性心臟起搏器安置患者不可避免地會(huì)發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥是可以通過加強(qiáng)自我防護(hù)來避免的。因而，應(yīng)讓患者掌握這方面的知識(shí)，一方面可以消除一些不必要的顧慮，以積極正確的心態(tài)面對(duì)今后的生活；另一方面，即使出現(xiàn)了一些異常情況，患者也可以基本辨識(shí)，從而爭取治療時(shí)間。

做好生活調(diào)整，告知患者出院后要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持開朗樂觀的情緒，避免激動(dòng)，戒煙酒，適當(dāng)參加體育鍛煉，防止受涼。教會(huì)患者每天起床數(shù)脈搏，觸摸脈搏是最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護(hù)方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監(jiān)測脈搏應(yīng)堅(jiān)持，尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r。初期探測脈搏可了解起搏器情況，末期探測可及早發(fā)現(xiàn)電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動(dòng)電話，必須用時(shí)電話置于起搏器的對(duì)側(cè)。患者出院時(shí)，護(hù)士贈(zèng)送每名患者一張精制的“安裝起搏器卡片”，讓患者外出時(shí)一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點(diǎn)，一旦出現(xiàn)意外，身邊的行人便于及時(shí)撥打120。囑咐患者絕對(duì)禁止進(jìn)強(qiáng)磁場、高電壓、電視電臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)地區(qū)等場所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術(shù)后應(yīng)逐漸恢復(fù)日常生活和工作，除了一些重體力勞動(dòng)均可正常參加。為做好患者出院后期評(píng)估，要求患者定時(shí)回院復(fù)查，遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，在起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月各返院復(fù)查1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。