范勝坤

1 資料與方法

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病好發(fā)于中年人，20～40歲占60%～80%。本組有8例均為28～55歲，男性6例，女性4例。膝關(guān)節(jié)7例，其中單側(cè)4例，雙側(cè)3例；踝關(guān)節(jié)2例；肘關(guān)節(jié)1例。病程均超過(guò)1a，其中最長(zhǎng)者為25a，臨床起病隱匿，以進(jìn)行性關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，無(wú)紅、熱、疼痛等為特征，有關(guān)節(jié)不適或活動(dòng)受限。10例均作X光平片正側(cè)位檢查，其中2例加作CT平掃(螺旋 螺距1.5層厚/層距5mm 120kV 200MA 1S)；2例加作MRI檢查、常規(guī)T1/T2加權(quán)、冠狀及矢狀面重建。

2 病理

關(guān)節(jié)腔內(nèi)有黃或棕紅色積液，滑膜呈黃色，有不同程度的水腫、充血和增厚，表現(xiàn)有絨毛增生。

3 結(jié)果

X線表現(xiàn)：(1)關(guān)節(jié)周圍有軟組織腫塊10例；(2)關(guān)節(jié)間隙因積液而增寬3例；因關(guān)節(jié)軟骨破壞而變窄3例；(3)近關(guān)節(jié)面處出現(xiàn)囊狀骨質(zhì)缺損，有硬化邊緣8例。

CT：關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)周圍有軟組織腫塊、關(guān)節(jié)面毛糙、且有骨質(zhì)缺損2例。

MRI：關(guān)節(jié)滑膜增厚、T1和T2加權(quán)圖像上均可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)域2例。

4 討論

4.1 病因 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病病因不明，與內(nèi)分泌、感染、免疫反應(yīng)或外傷有關(guān)。筆者搜集的10例患者均有不同程度的外傷史，故筆者認(rèn)為本病多與外傷有關(guān)，其原因是當(dāng)腱鞘受損后，周圍許多組織細(xì)胞就會(huì)聚結(jié)于受損的腱鞘，繼而增生形成腫瘤樣軟組織病變。

4.2 病理基礎(chǔ) 本病有臨床表現(xiàn)即影像學(xué)表現(xiàn)均因滑膜組織增生和出血所致。發(fā)生于滑膜和腱鞘的軟組織腫塊在穿出關(guān)節(jié)囊后，可在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的部位發(fā)生骨質(zhì)性病變。一部分表現(xiàn)為軟組織壓迫局部骨皮質(zhì)而引起凹陷性缺損，并在該處形成軟組織腫塊影；另一部分絨毛組織借增高了的關(guān)節(jié)壓力，通過(guò)鄰近營(yíng)養(yǎng)血管而長(zhǎng)入骨內(nèi)，使骨質(zhì)發(fā)生壓迫性萎縮而出現(xiàn)囊狀或多房狀破壞，由于病程長(zhǎng)，故周圍有硬化。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨破壞后則有關(guān)節(jié)間隙變窄。

4.3 影像學(xué)表現(xiàn) 由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，故多誤診。本組有2例誤診為結(jié)核；1例誤診為滑膜肉瘤；1例誤診為內(nèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；僅2例平片診斷準(zhǔn)確。而2例MRI則全部診斷準(zhǔn)確，2例CT則1例準(zhǔn)確。

4.3.1 X線平片表現(xiàn) (1)關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有輪廓清楚的軟組織腫塊影，無(wú)鈣化。

(2)邊緣性骨質(zhì)破壞，多有硬化邊緣，常伴有軟組織結(jié)節(jié)影。

(3)單囊或多房狀骨質(zhì)破壞，有硬化，可跨越關(guān)節(jié)累及多骨?？傊?dāng)發(fā)現(xiàn)多關(guān)節(jié)或跨關(guān)節(jié)多骨出現(xiàn)破壞并有硬化及結(jié)節(jié)狀軟組織影，就應(yīng)高度考慮本病。

4.3.2 關(guān)節(jié)充氣造影 關(guān)節(jié)囊明顯擴(kuò)大，被條帶狀粘連帶分隔而呈多囊狀，囊壁厚而不規(guī)則，有結(jié)節(jié)狀軟組織影響囊內(nèi)突出。

4.3.3 CT可檢出含鐵血黃素沉著，有關(guān)節(jié)滑膜增厚，囊狀邊緣性新月性骨質(zhì)破壞，有硬化，局部有大小不等的軟組織腫塊。

4.3.4 MRI 可直接顯示滑膜的絨毛增生；關(guān)節(jié)滑膜增厚，T1和T2加權(quán)圖像上均因含鐵血黃素沉著而呈低信號(hào)區(qū)域，此為特征性改變。

4.4 鑒別診斷

4.4.1 滑膜關(guān)節(jié)結(jié)核 臨床常有低熱、血沉快，X線表現(xiàn)常有關(guān)節(jié)腫脹，但無(wú)分葉狀軟組織腫塊影，有邊緣性骨質(zhì)破壞，但無(wú)硬化，且有骨質(zhì)疏松，多繼發(fā)于肺結(jié)核。

4.4.2 滑膜肉瘤 多位于關(guān)節(jié)囊外方，發(fā)展迅速的腫塊影，其內(nèi)可見(jiàn)散在的鈣化斑，鄰近骨質(zhì)有外壓性溶骨性破壞，而不是骨內(nèi)囊狀有硬化的骨質(zhì)缺損。

4.4.3 內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 好發(fā)于青年人的四肢小關(guān)節(jié)，常對(duì)稱累及多個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟座呈梭性腫脹，無(wú)腫塊，早期出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，繼而關(guān)節(jié)面糜爛和蟲噬狀破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期以關(guān)節(jié)纖維化或骨性強(qiáng)直而告終。

4.4.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 男性多見(jiàn)，好發(fā)于手足小關(guān)節(jié)，尤以第一跖趾關(guān)節(jié)最多，X線表現(xiàn)為軟組織腫脹，內(nèi)可見(jiàn)密度略高的痛風(fēng)結(jié)節(jié)，鑿孔樣骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)正常。

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