張向陽(yáng)

我科于2004年～2008年6月共收治肺炎病兒130例，其中重癥肺炎47例，對(duì)其中重癥肺炎進(jìn)行回顧總結(jié)分析，年齡1～6歲，顯示年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重，治療越困難，47例嚴(yán)重肺炎患兒中有合并癥25例，其中心衰15例，中毒性腦病5例，多器官衰竭5例，未有死亡病例。小兒肺炎治療加強(qiáng)抗感染力度、加強(qiáng)支持治療、加強(qiáng)呼吸通道管理是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收住肺炎患兒130例，其中重癥肺炎47例，年齡1～6歲。收治重癥肺炎患兒中有15例并發(fā)心力衰竭，5例并發(fā)多器官功能衰竭，5例并發(fā)中毒性腦病，我院病例120例來(lái)自農(nóng)村占92%。

1.2 輔查 血常規(guī)WBC升高、正?；蚪档?，CRP部分病例升高。病原學(xué)檢查，肺炎支原體肺炎10例占21.3%，細(xì)菌肺炎15例占31.9%，病原不明或病毒感染22例占46.8%。胸片檢查，肺部占片狀滲出陰影25例，雙肺紋理增粗22例。

1.3 治療 一般治療:保持適宜的環(huán)境、保持呼吸道通暢、吸氧、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，注重皮膚和口腔衛(wèi)生。病原治療：用藥原則是按不同病原體選擇藥物。如：肺炎鏈球菌用青霉素G，流感嗜血桿菌選用氨芐青霉素，耐青霉素肺炎選用萬(wàn)古霉素或頭孢三 ，頭孢塞胺金黃色葡萄球菌用苯唑青霉素，大腸桿菌用氨芐青霉素或第三代頭孢霉素。目前臨床上常用第三代頭孢類藥物，也有推薦使用羥氨芐青霉素，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。一般通過(guò)靜脈給藥，抗生素使用時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，病情嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)用激素類藥物，以緩解全身中毒癥狀。

2 結(jié)果與轉(zhuǎn)歸

治療時(shí)間平均10天，5例轉(zhuǎn)院治療，42例均治愈，患兒病后發(fā)育正常。

3 討論

重癥肺炎患兒診治比較困難，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)告知病情及預(yù)后，病情變化快，以免引起不必要醫(yī)療糾紛，肺炎患兒大部分在農(nóng)村，跟當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，患兒年齡越小，病情越重，治療越困難。

以病原學(xué)分析，病毒感染占主導(dǎo)地位，有資料統(tǒng)計(jì)顯示約占58%[1]，若有細(xì)菌感染及混合感染則使疾病進(jìn)一步發(fā)展和治療困難，尤其是病原學(xué)變異，也有實(shí)驗(yàn)分析指出，多數(shù)細(xì)菌對(duì)頭孢菌素一、二代耐藥菌株越來(lái)越多[2]，很多是由于抗生素濫用所致。

在治療上，我們的經(jīng)驗(yàn)是要做到，保持適宜的環(huán)境，保持環(huán)境安靜整潔，保持足夠的睡眠，病房保持室溫在8oC～22oC和濕度56%～60%。保持呼吸道通暢，合理喂養(yǎng)并補(bǔ)充足夠水分，嚴(yán)格控制輸液的量和速度，病原治療，用藥原則是按不同病原體選擇藥物，肺炎鏈球用青霉素G。流感嗜血桿菌選用氨芐青霉素，耐青霉素肺炎選用萬(wàn)古霉素或頭孢三 ，頭孢塞胺金黃色葡萄球菌用苯唑青霉素，大腸桿菌用氨芐青霉素或第三代頭孢霉素。目前臨床上常用第三代頭孢類藥物，也有推薦使用羥氨芐青霉素，必要時(shí)可以聯(lián)合用藥。一般通過(guò)靜脈給藥，抗生素使用時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，病情嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)用激素類藥物，以緩解全身中毒癥狀。

要密切觀察病情變化，以便采取有效措施：(1)當(dāng)患兒突然出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快、心率加快等應(yīng)該考慮心衰可能，原因是肺炎時(shí)缺氧造成肺動(dòng)脈高壓加重心臟負(fù)荷以及病毒、細(xì)菌使心肌細(xì)胞受損所致[3]，發(fā)生時(shí)應(yīng)立即降低心臟前后負(fù)荷，糾正心衰：(2)注意呼吸衰竭可能：當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難、全身紫紺、呼吸節(jié)律不齊、點(diǎn)頭樣呼吸、甚至抽搐昏迷時(shí)表示有呼吸衰竭，需要立即采取措施，使患者平臥位、頭偏一側(cè)防止胃內(nèi)容物反吸造成窒息；憋喘明顯者取半臥位，減輕腹內(nèi)臟器壓迫橫膈，增加胸腔容量，減少回心血量[4]；(3)注意中毒性腦病的發(fā)生，如出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡、兩眼凝視或上翻、呼吸不規(guī)則等，則要考慮中毒性腦病，需要立即鎮(zhèn)靜、吸氧及減輕腦水腫等。(4)注意尿量，當(dāng)尿量減少時(shí)，要及時(shí)找出原因，采取措施，預(yù)防腎功能衰竭。

[1]劉秀云,江再芳.小兒重癥社區(qū)獲得性肺炎31例病原分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2005,20(12):749-750.

[2]陸權(quán),張育才.小兒呼吸系統(tǒng)疾病診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2006,21(5):323-323.

[3]馬沛然.嬰幼兒重癥肺炎確實(shí)可合并心力衰竭[J].中華兒科雜志,2000,38(10):646-647.

[4]董宗祈.急性肺損傷的診斷與評(píng)價(jià)[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2000,7(3):116-117.