肖靜蓉

股骨頸位于股骨頭與股骨粗隆間,是股骨近端較堅(jiān)實(shí)的結(jié)構(gòu),為人體髖部應(yīng)力分布中心。無(wú)論是從解剖學(xué)還是從生物力學(xué)的角度來(lái)看,股骨頸的作用是極其重要的[1-2]。在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)中,股骨頸的保留與否及保留多少,與術(shù)后的功能恢復(fù)及假體在體內(nèi)的存留時(shí)間有很大關(guān)系,在THR的翻修手術(shù)中,更多骨量的存留尤為重要。

1983年P(guān)ipino設(shè)計(jì)保留股骨頸型人工全髖關(guān)節(jié)假體(CFP),經(jīng)過20多年臨床應(yīng)用獲得良好效果[3-4]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)(THR)的報(bào)道較多,但保留股骨頸的全髖關(guān)節(jié)置換的病例報(bào)道極少。2007年12月～2008年11月,我科應(yīng)用保留股骨頸型人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等14例18髖,經(jīng)過6月～1年6月隨訪,近期效果滿意?，F(xiàn)將程序性康復(fù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者14例，男性6例，女性8例，年齡56～70歲，平均63歲。本組14例中股骨頭壞死致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病10例(4例為雙側(cè))，股骨頭壞死4例(2例股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死)，髖臼發(fā)育不良股骨頭壞死2例。病程4～16年，平均10年。入院時(shí)患者均髖部疼痛，行走困難，4例雙側(cè)和10例單側(cè)均無(wú)法正常行走，扶拐行走，經(jīng)內(nèi)科藥物治療不能緩解疼痛。影響生活而來(lái)院就診，行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

1.2 術(shù)后治療與鍛煉

術(shù)后切口引留管接血漿吸引袋,引流液少于30ml/d后拔除引留管。術(shù)前、術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，以預(yù)防關(guān)節(jié)、切口感染。積極指導(dǎo)患者行患肢肌肉活動(dòng),防止肌肉萎縮; 1周床上練習(xí)患肢抬高和髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)情況術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期使用助行器練習(xí)行走，術(shù)后1周內(nèi)逐步扶拐杖行走,并行端坐屈髖活動(dòng); 3個(gè)月棄拐行走。

2 結(jié)果

本組患者切口均一期愈合。術(shù)后積極指導(dǎo)患者行患肢肌肉活動(dòng),防止肌肉萎縮, 術(shù)后關(guān)節(jié)無(wú)酸痛,雙下肢等長(zhǎng),行走無(wú)跛行。1個(gè)月后練習(xí)患肢抬高和髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。1個(gè)月逐步練習(xí)行走,雙下肢等長(zhǎng),行走活動(dòng)無(wú)跛行。3個(gè)月后恢復(fù)輕工作,髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)自如。經(jīng)1～1.5年的隨訪,患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好,步態(tài)正常。X線攝片示人工髖關(guān)節(jié)位置良好,假體無(wú)松動(dòng)和下沉,股骨頸骨質(zhì)良好。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察

術(shù)后定時(shí)觀察生命體征，術(shù)后每30min測(cè)血壓一次至平穩(wěn)，觀察傷口滲血及引流量情況，防止傷口感染并做好記錄。如血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、出冷汗，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，做好相應(yīng)處理，并觀察切口有無(wú)血腫，患肢末端血液循環(huán)、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，預(yù)防靜脈血栓的形成。

3.2 并發(fā)癥

本組病例老年病人多，護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生的可能性大，肺部、壓瘡、尿路、便秘、深靜脈血栓形成的可能性大。加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防尤為重要。

3.3 體位

保持患肢外展中立位。術(shù)側(cè)肢體下方墊軟枕,使髖關(guān)節(jié)稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防旋鞋。當(dāng)側(cè)臥于健側(cè)，兩腿必須用軟的三角墊相隔，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋、屈髖超過45～60度屈曲。發(fā)現(xiàn)短縮或患者突感劇烈髖部疼痛，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)攝片檢查是否脫位。

3.4 功能鍛煉[5-6]

3.4.1 術(shù)后1～3d 當(dāng)日進(jìn)行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足髁關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)伸屈練習(xí)。術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2天，拔除引流管后，去除防外旋鞋，進(jìn)行髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和髖關(guān)節(jié)伸展和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，以訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。屈伸練習(xí)逐漸由被動(dòng)向主動(dòng)加輔助到完全主動(dòng)練習(xí)過度。被動(dòng)訓(xùn)練常用CPM器輔助。一般CPM開始最大活動(dòng)角度為40度，此時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為25～45度，以后每日增加5～10度每日可訓(xùn)練3～4h，至術(shù)后1周左右，CPM最大活動(dòng)角度為90度，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍25～85度，此時(shí)停用CPM，而以主動(dòng)活動(dòng)為主。

3.4.2 術(shù)后4d左右 患者體力已有所恢復(fù),逐步開始由臥到坐、由坐到站、由站到行走的訓(xùn)練。臥位練習(xí):保持雙下肢外展,進(jìn)行膝關(guān)節(jié)向中軸靠攏和分開運(yùn)動(dòng)鍛煉，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋不穩(wěn)定，則避免外旋髖關(guān)節(jié)的練習(xí),也可通過床上的滑輪裝置,依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力支持術(shù)側(cè)大腿,可分別做主動(dòng)輔助屈髖練習(xí)、抗阻力伸髖練習(xí)、主動(dòng)伸膝練習(xí)和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí),俯臥、側(cè)臥伸髖練習(xí)等。坐位練習(xí):術(shù)后4～6d協(xié)助患者把術(shù)側(cè)肢體移近床邊,靠近床沿放下后坐起,坐起時(shí)雙手后撐。髖關(guān)節(jié)屈曲不超過90度,髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí),坐的時(shí)間盡量縮短,每天4～6次,每次不超過30min。

3.4.3 術(shù)后5～6d 當(dāng)患者坐起無(wú)頭暈及其他不適時(shí),可練習(xí)由坐到站的立位練習(xí),并進(jìn)行助行器、扶拐立位練習(xí)。包括：⑴術(shù)側(cè)下肢后伸練習(xí)髖關(guān)節(jié)伸展；⑵骨盆左右搖擺練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展；⑶屈髖練習(xí):抬高患肢,放于凳子上,身體前傾,通過調(diào)節(jié)凳子高度控制患側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲程度；⑷旋轉(zhuǎn)練習(xí):固定術(shù)側(cè)下肢,通過對(duì)側(cè)下肢前后移動(dòng)練習(xí)術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能。

3.4.4 術(shù)后2周 手術(shù)傷口周圍已纖維化,關(guān)節(jié)周圍軟組織固定較牢固,關(guān)節(jié)已不易發(fā)生脫位,故應(yīng)注意加強(qiáng)患髖外展,外旋和內(nèi)收功能鍛煉。方法:讓病人坐在椅子上,伸直健側(cè)下肢,在雙上肢的幫助下屈膝、屈髖等，動(dòng)作同時(shí)包含了髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和外旋。

3.4.5 術(shù)后3個(gè)月 此期病人在活動(dòng)時(shí)屈伸不能超過90度、不坐矮凳、不做下蹲動(dòng)作、不洗盆浴、不過度內(nèi)旋和外旋下肢，側(cè)臥時(shí),兩腿墊一大軟枕。

4 討論

全髖關(guān)節(jié)置換后假體翻修較為困難,而保留股骨頸的全髖置換,由于股骨頸保留,對(duì)假體的翻修也較容易,今后假體需要翻修時(shí),只要切除股骨頸骨質(zhì),使大部分假體柄暴露出來(lái),這樣很容易取出假體,然后可以在股骨頸基底部截骨后再植入新的假體。因此,為青壯年今后需要翻修假體提供了骨結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)[7]。

[1]胡懿,朱勇,龍文榮,等.保留股骨頸全髖關(guān)節(jié)置換的早期療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2004,18(5):383-385.

[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998:13-15.

[3]Archibeck MJ,Berger RA,Jacobs JJ,et al.Second generation cementless total hip arthroplasty:eight to eleven-year results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(A):1666-1673.

[4]鄭文忠,劉愛剛,陳超,等.保留股骨頸的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2002,17(5):386-387.

[5]李樹貞,趙曦光.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:284-285.

[6]王鳳,宋杭麗,王靜.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23(4):418.

[7]吳之康.關(guān)于髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)后療效評(píng)定[J].中華外科雜志,1982,20:250.