喬旭霞

2型糖尿病是一種臨床常見的慢性疾病，美國糖尿病聯(lián)合會(huì)(ADA)、歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(EASD)及2007年版《中國糖尿病治療指南》均指出，對T2DM患者“應(yīng)盡早啟用胰島素治療”。2型糖尿病以β細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗為特點(diǎn)。睡前注射中效或長效胰島素或類似物聯(lián)合三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類似物，能很好地模擬生理性胰島素分泌模式，易于調(diào)整每次胰島素劑量，是目前臨床上比較常用的胰島素強(qiáng)化治療方案之一，它適用于大多數(shù)需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者[1]。本研究將我科于2009年1月～10月收治的84名患者隨機(jī)分成兩組，采用在睡前注射甘精胰島素基礎(chǔ)之上，兩組患者于三餐前分別注射門冬胰島素與生物合成人胰島素，從而比較兩種方案對2型糖尿病患者血糖控制情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部的觀察對象選自2009年1月～10月我院內(nèi)分泌科門診及住院2型糖尿病患者84例，其中男性60例，女性24例，隨機(jī)分為諾和銳組42例，諾和靈組42例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要胰島素治療的2型糖尿病患者，年齡20～70歲，體重指數(shù)(BMI)＜30kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜11.0%，空腹血糖在7.0mmol/L～20mmol/L。合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，酮癥酸中毒及伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不入選。

1.3 方法

1.3.1 血糖控制目標(biāo)

空腹血糖4.4～6.0mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L。

1.3.2 胰島素選擇

每晚睡前注射甘精胰島素的基礎(chǔ)之上，兩組分別采用每日三餐前15min注射門冬胰島素和餐前30min注射生物合成人胰島素。

1.3.3 胰島素劑量及其調(diào)整

甘精胰島素的初始劑量為0.1U/kg，門冬胰島素和人胰島素的起始劑量為0.5IU/(kg·d)，監(jiān)測每日三餐前血糖，然后根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，待血糖達(dá)標(biāo)后用維持量。

1.3.4 血糖監(jiān)測

進(jìn)入治療期后，所有患者均采用血糖儀測指尖血糖，監(jiān)測三餐前、三餐后2h和睡前每日7個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖。

1.3.5 不良反應(yīng)觀察

治療期間要求患者記錄低血糖事件，有明顯低血糖癥狀或血糖＜2.8mmol/L定義為低血糖。低血糖需靜脈注射葡萄糖或有意識不清者列為嚴(yán)重低血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異，兩組治療前后的變化采用方差分析進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 本研究共入選84例患者，其中諾和銳組和諾和靈組各42例。有5例患者因違背方案而剔除，79例按方案完成12周臨床觀察，其中諾和銳組39例，諾和靈組40例，患者依從性良好。

2.2 血糖控制情況

兩組7點(diǎn)血糖水平在治療前后均有不同程度下降(P＜0.01)，其中諾和銳組血糖下降幅度均好于諾和靈組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間

通過規(guī)范化強(qiáng)化胰島素治療后，比較兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，空腹血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間兩組無顯著差別，但餐后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間諾和銳組明顯低于諾和靈組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 General data of patients in two groups

表2 兩組患者血糖治療前后的比較Tab 2 Levels of blood glucose before and after treatment in two groups

2.4 低血糖和其他不良事件

諾和銳組共記錄低血糖事件12次，均為輕微低血糖，無嚴(yán)重低血糖事件記錄，諾和靈組記錄低血糖事件19次，其中2次為嚴(yán)重低血糖。BMI變化及其他不良事件兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式，在提倡合理的飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)之上，常規(guī)使用口服降糖藥，在口服藥物療效不佳或伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)才考慮給予胰島素治療。這種治療模式使部分患者血糖得不到及時(shí)的控制，糖毒性得不到緩解，且胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)加重，B細(xì)胞功能得不到保護(hù)，加速凋亡。

國際糖尿病聯(lián)盟(1DF)2005年全球糖尿病治療指南指出[2],對于經(jīng)濟(jì)狀況好的患者，胰島素泵或超短效人胰島素類似物聯(lián)合長效人胰島素類似物治療可以使血糖精細(xì)達(dá)標(biāo)，并減低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究認(rèn)為胰島素泵強(qiáng)化治療是所有胰島素治療方案中最能模擬胰島素分泌模式的方案，是治療T2DM的最佳手段，但胰島素泵治療費(fèi)用相對昂貴，不適宜普遍應(yīng)用，因此甘精胰島素聯(lián)合短效胰島素或超短效胰島素類似物的方案從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看是相對理想的選擇，被認(rèn)為是“窮人的胰島素泵”。

甘精胰島素是新合成的長效胰島素類似物，通過改變胰島素分子中氨基酸分子的種類和數(shù)目而改變其分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，使其皮下注射后形成微沉淀，機(jī)體吸收延緩，從而作用時(shí)間延長、作用平緩和持久。門冬胰島素亦是胰島素類似物，但起效快，達(dá)峰值時(shí)間短。有資料顯示[3-4]，餐前注射門冬胰島素比人胰島素能更好的模擬人的餐時(shí)生理性胰島素的分泌，使其與餐后血糖高峰吻合，無論是餐后血糖控制，還是24h血糖波動(dòng)幅度、長期血糖控制，門冬胰島素均優(yōu)于人胰島素。

本研究也證實(shí)，在常規(guī)使用甘精胰島素治療的基礎(chǔ)之上，分別聯(lián)合短效胰島素諾和銳和諾和靈R，治療3周以后，測定每日七點(diǎn)血糖值，兩組均比治療前顯著下降(P＜0.01)，兩組之間比較，諾和銳組明顯優(yōu)于諾和靈組，且低血糖事件發(fā)生更少。同時(shí)，對兩組患者餐后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)行比較，諾和銳組明顯低于諾和靈組，而餐前血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間無明顯差別，證明門冬胰島素在餐后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間上也有明顯優(yōu)勢。

表3 兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間比較Tab 3 the time to achieve blood glucose target in two groups

甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素替代治療藥物,可模擬正常機(jī)體生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，聯(lián)合短效胰島素模擬正常人餐時(shí)胰島素分泌，近似于正常機(jī)體胰島素分泌模式，能較好地控制血糖。在胰島素強(qiáng)化治療中，門冬胰島素聯(lián)合甘精胰島素能更好模擬生理性胰島素分泌，更加符合生理要求，從而能更好的控制餐后血糖，使糖尿病患者HbA1c水平能控制在理想的范圍內(nèi)，并能減少低血糖事件的發(fā)生，尤其是降低夜間嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率。

總之，聯(lián)合使用門冬胰島素和甘精胰島素控制血糖，控制2型糖尿病患者血糖更為方便、有效,是一種經(jīng)濟(jì)、安全、可靠的強(qiáng)化治療方案。

[1]張麗娟,鄒大進(jìn).2型糖尿病的胰島素和胰島素類似物治療[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,4(5):15-17.

[2]王玉霞,楊文英,郭麗.臨床胰島素制劑的發(fā)展及應(yīng)用特點(diǎn)[J].臨床薈萃,2007,22(10):750-752.

[3]Lindholm A,McEwen J,Riis AP.Improved postprandial glycemic control with insulin aspart.Arandomized double-blind cross-overtrial intypeⅠdiabetes[J].Diabetes Care,1999,22(5):801-805.

[4]Rosenfalck AM,Thorsby P,Kjems L,et al.Improved postprandial glycemic control with insulin Aspart in type 2 diabetic patients treated with insulin[J].Acta Diabetol,2000,37(1):41-46.