姜孝濱 柯黎明 柯煒 馮昱棟 黃少華 吳瓊 談斐

后尿道損傷會師牽引治療12例體會

姜孝濱 柯黎明 柯煒 馮昱棟 黃少華 吳瓊 談斐

目的探索創(chuàng)傷性后尿道損傷早期治療的安全有效的治療方法。方法對12例創(chuàng)傷性后尿道損傷患者采用尿道會師牽引術(shù)，術(shù)后定期尿道擴張。結(jié)果全組隨訪12例，其中11例均可正常排尿。陽痿1例，尿道狹窄1例。結(jié)論后尿道損傷患者尿道會師牽引術(shù)及尿道擴張，手術(shù)簡單，費用低，效果好。

后尿道損傷；尿道會師牽引；尿道擴張

后尿道損傷的外科處理在泌尿外科仍存在爭論。早期處理不當，可產(chǎn)生尿道狹窄，陽痿及尿失禁等后遺癥。并加重患者的精神壓力和經(jīng)濟負擔。1998年11月～2008年12月，本科對12例骨盆骨折并后尿道損傷患者采用尿道會師牽引術(shù)及正確的尿道擴張。有創(chuàng)傷小，費用低，效果好的優(yōu)點?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例患者均為男性，平均年齡38歲，車禍傷9例，塌方傷2例；擠壓傷1例。全組均伴有程度不等的骨盆骨折和不同程度休克，尿道口流血，不能排尿，試插導(dǎo)尿管失??；同時合并膀胱破裂2例，股骨骨折1例，脾破裂1例。

1.2 ?？茩z查 直腸指診：9例能觸及血腫，3例能觸及浮動的前列腺。逆行尿道造影，根據(jù)造影劑充盈及外溢情況確診尿道損傷的具體位置，其中球膜部連結(jié)處破裂2例，膜部斷裂6例，前列腺部及前列腺尖部尿道斷裂4例。

1.3 治療方法 患者入院后先支持及對癥處理，經(jīng)直腸指診，逆行尿道造影和骨盆X線片等檢查確診。在插管全麻下手術(shù)。取平仰臥位。作下腹正中切口，顯露恥骨后間隙，清除積血和外滲尿液，止血[1]。切開膀胱，食指引導(dǎo)氣囊導(dǎo)尿管進入膀胱，并且指推膀胱頸口使尿道斷端復(fù)位。氣囊注水30ml,記錄對合適當所需的持續(xù)牽引力量，在尿道外口導(dǎo)尿管上縛線作標記，術(shù)后恥骨上膀胱造瘺，恥骨后引流。0.9%氯化鈉液持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后導(dǎo)尿管周圍貼膠布作為支點連牽引繩通過滑輪，牽引與患者軀干縱軸角呈45°角。牽引力500克～1000克。一周左右解除牽引牽引。6～8周撥除氣囊導(dǎo)尿管，拔管后1周行尿道擴張，部分病人出院后每2周尿道擴張1次，以后每1～3個月1次，持續(xù)1～2年。

2 結(jié)果

本組12例，隨訪時間1～4年。尿道會師牽引術(shù)12例。6例術(shù)后可順利通過F21尿道探子，排尿通暢，無需再次處理；3例尿線較細，經(jīng)6～16次尿道擴張后排尿通暢；1例術(shù)后出現(xiàn)陽痿(半年恢復(fù)勃起功能)；1例出現(xiàn)尿道狹窄(經(jīng)尿道內(nèi)切開后好轉(zhuǎn))。

3 討論

3.1 本組均為Ⅳ類尿道損傷 骨盆骨折引起的后尿道部分或全層斷裂損傷。后尿道損傷早期手術(shù)治療的目的是搶救生命，其次是恢復(fù)功能[2]。治療以恢復(fù)尿道連續(xù)性和引流尿液為原則。由于后尿道斷裂多系骨盆骨折所致，失血多，常伴有休克和多器官損傷，病情復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)患者年齡、損傷程度，全身情況及是否存在合并傷，醫(yī)院設(shè)備條件及各自經(jīng)驗綜合考慮，選擇再次創(chuàng)傷小且有效的治療方法。本術(shù)式并發(fā)癥少，治愈率高。

3.2 尿道會師牽引術(shù)，該手術(shù)簡單，對有多發(fā)傷需開腹者更為適宜，由于該手術(shù)包括了恢復(fù)尿道連續(xù)性，引流膀胱尿液和尿外滲三個方面?？梢淮位謴?fù)其連續(xù)性，減少病人痛苦及經(jīng)濟負擔，仍是目前后尿道損傷早期處理的較好方法，手術(shù)簡單，效果好，易在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[3]。筆者體會：①本術(shù)式取平仰臥位，在膀胱內(nèi)操作，不探查分離恥骨后間隙，能減少恥骨后出血，更可避免損傷勃起神經(jīng)。不加重骨折移位和血管神經(jīng)損傷，手術(shù)操作簡單，時間短，再次創(chuàng)傷小。②注意術(shù)中尿道斷端對合嚴密和合適的牽引力量，避免存留間隙形成瘢痕后狹窄。牽引力以手指觸之斷端無間隙為準，切忌過重，以防止膀胱頸部的壓迫性壞死，內(nèi)括約肌功能喪失，造成尿失禁。③術(shù)中應(yīng)注意吸除恥骨后間隙的血液、尿液及血凝塊，要充分引流，須持續(xù)膀胱沖洗，保持導(dǎo)尿管，造瘺管及引流管通暢，防止后尿道出血凝固堵塞導(dǎo)尿管。④留置尿管6～8周。最好采用純硅膠導(dǎo)尿管。留置尿管不宜過粗或過細。導(dǎo)尿管過細則少量的尿液流到尿道創(chuàng)口處，引起局部炎癥反應(yīng)，影響創(chuàng)口愈合;導(dǎo)尿管過粗則可壓迫尿道粘膜造成缺血亦影響創(chuàng)口愈合。我們通常選用16～20F三腔氣囊導(dǎo)尿管。因僅靠導(dǎo)尿管的支撐作用并不能降低尿道狹窄的發(fā)生率。⑤向患者說明尿道擴張的必要性，需要定期、長期正確的尿道擴張。因尿道擴張是確保手術(shù)成敗的關(guān)鍵，可預(yù)防瘢痕性尿道狹窄。氣囊導(dǎo)尿管拔出后1周內(nèi)應(yīng)尿道擴張1次。首次最好由術(shù)者親自操作。嚴格無菌操作。要選擇大小合適的尿道探子，不宜過粗，以18～21F為宜，動作要輕緩，以免造成新的創(chuàng)傷及出血。⑥合理使用抗生素，預(yù)防感染。

[1]梅驊.泌尿外科手術(shù)學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,4:560-565.

[2]魯功成.后尿道損傷的早期、亞早期手術(shù)治療[J].中華泌尿外科雜志,1995,16:487.

[3]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術(shù)出版社,2001,6:913-916.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.073

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