張玉洪,盧 偉,王 洪,張建華,趙 濤,陳 勇

(重慶市涪陵中心醫(yī)院 400800)

早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因及對(duì)策

張玉洪,盧 偉,王 洪,張建華,趙 濤,陳 勇

(重慶市涪陵中心醫(yī)院 400800)

目的探討早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因及對(duì)策。方法回顧分析本院開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病前50例中18例術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因及對(duì)策。結(jié)果18例中鏡下解剖不熟悉5例、出血4例、顯露困難并局部粘連2例、胸膜損傷2例、血壓波動(dòng)大并出現(xiàn)高碳酸血癥1例、腹膜損傷 1例、胰尾損傷1例、器械運(yùn)行不良2例,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)順利。結(jié)論熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)是降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的關(guān)鍵。正確選擇病例、良好的心理素質(zhì)、術(shù)前認(rèn)真閱片、檢查手術(shù)器械對(duì)早期開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病的初學(xué)者同樣重要,也能降低中轉(zhuǎn)率。

后腹腔鏡;中轉(zhuǎn);開放手術(shù)

本院于2006年開展后腹腔鏡治療腎及腎上腺疾病,現(xiàn)回顧分析前50例中(腎囊腫、多囊腎去頂減壓術(shù)24例、腎上腺腫瘤切除術(shù)14例、腎切除術(shù)12例),18例術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因及對(duì)策,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例18例,男10例;女8例,年齡25～70歲。腎囊腫、多囊腎去頂減壓術(shù)6例,腎上腺腫瘤切除術(shù)7例(腎上腺腺瘤4例,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤2例,原醛1例),腎切除術(shù)5例(腎癌2例,腎盂癌1例,結(jié)核腎2例)。

1.2 方法 患者取健側(cè)臥位,腰部墊高,3個(gè)Trocar腹膜后入路。A點(diǎn)在腋中線髂嵴上方2 cm,B點(diǎn)在腋前線12肋緣下2 cm,C點(diǎn)在腋后線12肋緣下2 cm,分別放置操作器。在A點(diǎn)切開皮膚,分離肌肉及腰背筋膜后,置入自制球囊擴(kuò)張器注水400～600 mL,建立后腹腔間隙,用超聲刀、電鉤、吸引器鈍性分離為主,銳性分離為輔。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)時(shí),連接12肋緣下Trocar切口并向兩端適當(dāng)延長,形成12肋緣下切口,完成手術(shù)。

2 結(jié) 果

18例患者中,5例因解剖不熟悉無法找到病灶而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),分別是腎囊腫 2例,腎上腺腺瘤2例,結(jié)核腎1例;4例因大出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù),分別是腎上腺腺瘤,原醛分離時(shí)傷及中央靜脈各1例,結(jié)核腎分離時(shí)傷及腎動(dòng)脈1例,腎癌分離時(shí)傷及生殖靜脈1例;2例因胸膜損傷形成張力性氣胸而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),分別是腎上腺腺瘤1例,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1例;2例因腎門部分離困難而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),腎盂癌1例,腎癌腎門淋巴結(jié)侵潤1例;1例因血壓波動(dòng)大并出現(xiàn)高碳酸血癥而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤;1例腹膜損傷,為多囊腎伴過度肥胖;1例胰尾部損傷,為腎上腺腺瘤;2例因器械運(yùn)行不良而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),為多囊腎。本組18例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)過程順利,無手術(shù)死亡病例。

3 討 論

自1992年Gaur首創(chuàng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)方式以來,因其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)(切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者樂于接受等特點(diǎn)),而在各級(jí)醫(yī)院的泌尿外科領(lǐng)域中勃勃開展。但由于后腹腔情況的特殊性,操作空間小、周圍脂肪多、相對(duì)缺乏明顯解剖標(biāo)志、技術(shù)要求高等,特別是對(duì)初學(xué)者有很大的難度,在某些情況下不得不中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),因此中轉(zhuǎn)率的高低是衡量該項(xiàng)技術(shù)開展好壞的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道,后腹腔鏡腎切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)的術(shù)中中轉(zhuǎn)率分別為16.70%、6.4%、0.8%[2-3]。本組病例總中轉(zhuǎn)率為 36.0%(18/50)。其中腎切除術(shù)41.7%(5/12),腎上腺術(shù)50.0%(7/14),腎囊腫術(shù)25.0%(6/24),均高于文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)合本組18例病例術(shù)中中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的原因總結(jié)對(duì)策如下。

3.1 正確選擇病例 本組1例過度肥胖,腎盂癌1例,腎癌腎門淋巴結(jié)侵潤1例。過度肥胖給分離、尋找目標(biāo)帶來困難;腎門處因腫瘤壓迫、擠壓、粘連導(dǎo)致分離腎蒂血管的難度加大。對(duì)策是增加Trocar幫助顯露或選擇開放手術(shù),但對(duì)初學(xué)者最好不選擇此類病例。

3.2 提高腹腔鏡基本技能 本組5例因操作不熟練,鏡下識(shí)別能力差,解剖結(jié)構(gòu)不熟悉,未能尋找到目標(biāo)而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。因此,應(yīng)正確規(guī)范地進(jìn)行腹腔鏡操作訓(xùn)練,遵從泌尿外科腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線[4],熟悉腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu),循序漸進(jìn)開展工作。對(duì)策是通過自制操作箱,過渡到動(dòng)物實(shí)驗(yàn),以此提高操作技能。通過從腎囊腫、腎上腺腺瘤、無功能腎、腎臟腫瘤、腎盂腫瘤由簡(jiǎn)到難的學(xué)習(xí)過程,逐步熟悉腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)并提高操作技能。

3.3 大出血 本組4例因大出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),常見的原因?yàn)椴僮鞑划?dāng)、腫瘤的壓迫、局部的粘連、解剖異常等。常見的損傷部位為腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈等。大量的出血會(huì)增加操作者的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)反復(fù)吸引,氣腹壓力降低,術(shù)野變狹小,盲目的鉗夾、電凝止血都有可能加重?fù)p傷。對(duì)策是術(shù)前仔細(xì)閱讀CT、M R片,了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系和血管走行及分布狀況,術(shù)中以鈍性分離為主,電刀、超聲刀為輔。對(duì)術(shù)中出血,操作者應(yīng)保持良好的心態(tài)。忌反復(fù)吸引,可用紗條壓迫,待視野清晰后,行鉗夾或電凝止血。對(duì)大量出血或出血位置無法定位者,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3.4 胸膜損傷 本組2例因胸膜損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。胸膜損傷易導(dǎo)致張力性氣胸形成,嚴(yán)重干擾呼吸、循環(huán)系統(tǒng),甚至危及生命。好發(fā)部位為膈肌腳附近,常見原因?yàn)檠匮蠹⊥鈧?cè)過度上行分離。對(duì)策是以腎緣為標(biāo)志,先向上尋找腎上極,再向上尋找目標(biāo)腎上腺。

3.5 其他原因 本組1例因血壓波動(dòng)大并出現(xiàn)高碳酸血癥、1例腹膜損傷、1例胰尾損傷而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),均因操作不熟練引起,2例因器械運(yùn)行不良而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腹膜損傷通常不需處理,只有嚴(yán)重影響操作才處理;胰尾損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)并積極引流;對(duì)高碳酸血癥者應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)策是盡快掌握操作技能,術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械。

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R692.05;R616.6

B

1671-8348(2010)08-0970-02

2009-11-13

2009-11-27)

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