袁龍梅，張秀琴，熊金紅 (長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

小兒尿道下裂術(shù)后尿道吻合口狹窄26例治療及護(hù)理

袁龍梅，張秀琴，熊金紅
(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 荊州 434020)

目的：探討尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄的治療及護(hù)理。方法：對尿道下裂尿道成形術(shù)后發(fā)生尿道狹窄26例患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：尿道外口狹窄15例，其中12例經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈，另5例分別行狹窄的外口切開及狹窄段切除陰莖包皮轉(zhuǎn)移皮瓣尿道外口成形術(shù)。吻合口狹窄9例，對其中2例行吻合口狹窄直接擴(kuò)張，另7例行狹窄部切除端端吻合術(shù)，術(shù)后效果良好。結(jié)論：尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的主要原因是成形尿道皮瓣的設(shè)計(jì)不合理、血供差，感染、原尿道外口狹窄或發(fā)育不良處未切除以及縫合材料選用不當(dāng)?shù)?。對尿道外口狹窄主要行擴(kuò)張治療，對吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主。術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持膀胱造瘺管通暢及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，預(yù)防切口感染，保持排便通暢，避免腹內(nèi)壓增加的因素，控制切口疼痛，加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)配，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功的重要措施。

尿道狹窄；尿道擴(kuò)張術(shù)；尿道狹窄切除吻合術(shù)；護(hù)理

尿道狹窄是先天性尿道下裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率僅次于尿瘺，臨床處理非常棘手。我科從1984年6月至2009年2月間共收治小兒先天性尿道下裂356例，各種類型一期手術(shù)成功率分別為：陰莖型95.6%，陰莖陰囊型86.5%,陰囊會(huì)陰型80.0%。術(shù)后主要并發(fā)癥為尿瘺和尿道狹窄(外口狹窄和吻合口狹窄)，其中術(shù)后發(fā)生尿道狹窄26例，現(xiàn)在就其發(fā)生原因、預(yù)防及治療方法、護(hù)理情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組26例中年齡2～13歲，平均5歲。其中一期包皮皮瓣尿道成形術(shù)15例，一期正中陰囊皮瓣尿道成形術(shù)11例。

1.2治療方法及結(jié)果①單純尿道擴(kuò)張術(shù)。平臥位，先用外科(膽囊)探子小心找到狹窄的尿道吻合口，稍用力上下移動(dòng)探子切割瘢痕環(huán)，再改用12～15Fr尿道探持續(xù)擴(kuò)張15～25min。一般間隔半月再行擴(kuò)張，3～5次即可治愈。本組中20例采用此方法治愈。②筋膜擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張術(shù)。同單純尿道擴(kuò)張術(shù)切割瘢痕環(huán)，然后置入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，沿導(dǎo)管或?qū)Ыz選用不同型號筋膜擴(kuò)張器(8～12Fr)進(jìn)行尿道擴(kuò)張。主要適用于年齡較小尿道稍窄和吻合口狹窄較重患兒。本組中5例應(yīng)用此法治愈。③輸尿管鏡下鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)。主要適用于上述方法治療無效患兒，此法需住院在全麻下進(jìn)行。本組1例采用此方法治愈。對于瘢痕體質(zhì)者可同時(shí)采用留置導(dǎo)尿管持續(xù)擴(kuò)張的方法。26例患者中19例獲隨訪6個(gè)月～3年，除5例尿道外口狹窄仍需偶爾擴(kuò)張外，其余病例治療均獲成功，排尿通暢。

2 討 論

2.1發(fā)生原因及治療分析

2.1.1 尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的原因 尿道狹窄是先天性尿道下裂手術(shù)行尿道成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一。造成近端吻合口狹窄的原因主要有：①近端皮管血運(yùn)差導(dǎo)致尿道缺血攣縮；②近端吻合口未做斜面吻合，未切除近端膜狀尿道；③吻合口未固定在海綿體白膜上，發(fā)生扭轉(zhuǎn)；④成形尿道與原尿道吻合口處因操作失誤及線結(jié)反應(yīng)形成瘢痕攣縮而狹窄。造成尿道外口狹窄的原因：①皮管遠(yuǎn)端血運(yùn)差導(dǎo)致尿道缺血攣縮；②原尿道外口狹窄未切開或雖切除而直接與成形尿道吻合形成狹窄；③尿道成形術(shù)皮瓣設(shè)計(jì)不合理，表現(xiàn)為皮瓣長度不夠以及成形尿道外口皮瓣寬度不夠；④游離皮瓣時(shí)血管蒂受到損傷以及皮瓣過長導(dǎo)致遠(yuǎn)端成形尿道外口因血運(yùn)差造成尿道缺血攣縮，術(shù)后尿道外口發(fā)生壞死、感染、瘢痕攣縮。

2.1.2 尿道狹窄手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 對于術(shù)后因炎癥、水腫引起的尿道狹窄，應(yīng)當(dāng)控制局部炎癥，盡可能避免瘢痕攣縮，防止狹窄進(jìn)一步加重。輕度的尿道外口狹窄通過擴(kuò)張術(shù)多能解決；嚴(yán)重狹窄或經(jīng)擴(kuò)張失敗者，以及晚期因瘢痕攣縮發(fā)生的尿道外口狹窄、吻合口狹窄、成形尿道皮瓣發(fā)生扭轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但必須在3個(gè)月后，待周圍組織炎癥消退、瘢痕穩(wěn)定再進(jìn)行，在期間應(yīng)行膀胱造瘺引流尿液。

2.1.3尿道狹窄術(shù)式的選擇 。

2.1.4注意事項(xiàng) 。

2.2護(hù)理術(shù)前做好心理護(hù)理及會(huì)陰部清潔、胃腸道的準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)如下。

2.2.1 引流管的護(hù)理 尿道成形術(shù)后常規(guī)留置膀胱造瘺管和尿道支架管，陰莖應(yīng)固定在向上翹的位置，如陰莖下垂、新尿道受折角導(dǎo)管的壓迫會(huì)影響局部血供出現(xiàn)壞死，形成尿瘺。因此，應(yīng)保持引流管通暢，重視導(dǎo)管固定，必要時(shí)做標(biāo)記，防止導(dǎo)管扭曲、變形、脫落等情況，避免導(dǎo)管反復(fù)牽拉引起不適。觀察引流液的顏色、量、形狀。小兒尿管細(xì)小，易被血塊、尿液沉渣堵塞，故應(yīng)經(jīng)常擠壓，防止引流管阻塞。按醫(yī)囑每日用注射器抽吸9g/L生理鹽水沖洗膀胱，每次20～30ml，沖洗速度要緩慢。尿道支架管夾閉7d，每天用氯霉素眼藥水滴尿道3～4次，保持其清潔。

2.2.2 加強(qiáng)病情觀察，控制局部感染 。如切口置有皮片引流，要及時(shí)更換切口滲血的敷料，并觀察有無尿液的滲出。切口敷料于術(shù)后3d拆除，密切觀察切口及龜頭的血供情況及有無滲血、滲尿、組織發(fā)紺、壞死、腫脹等現(xiàn)象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理，避免切口污染而引起感染。換藥時(shí)局部切口可噴敷貝復(fù)劑(外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子)，使藥液形成一層均勻的保護(hù)膜，對局部切口組織起到修復(fù)、促進(jìn)愈合的作用。遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗菌藥物，同時(shí)注意觀察用藥后的不良反應(yīng)。

2.2.3 皮膚護(hù)理 尿道下裂術(shù)后由于疼痛、引流管的限制，患兒需要長時(shí)間的臥床休息，因此，骶尾部皮膚的護(hù)理也非常重要。應(yīng)向家長宣教翻身及按摩局部的重要性，夏天要避免背部及會(huì)陰部皮膚長痱子或濕疹，每日用溫水擦洗2～3次，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?，保持床單清潔干燥，避免局部皮膚受壓、破潰。引流管可用抗過敏膠布固定于腹部或大腿上。每次更換尿袋時(shí)應(yīng)更換貼膠布的位置，避免因膠布痕跡引起局部皮膚的瘙癢。部分患兒因反復(fù)使用退熱栓后出現(xiàn)肛周瘙癢，應(yīng)修剪患兒的指甲，避免搔抓，肛周皮膚涂以爐甘石洗劑止癢。

2.2.4 排尿訓(xùn)練 一般于術(shù)后2周左右拔除尿道支架管并夾閉膀胱造瘺管，觀察新尿道排尿情況，無尿瘺者l～2d后可拔除膀胱造瘺管，有尿瘺者延遲拔管。拔管后第l天很多患兒因害怕排尿疼痛而不敢排尿，易引起尿潴留，甚至下腹脹痛，故應(yīng)鼓勵(lì)患兒自行排尿，并指導(dǎo)患兒適應(yīng)術(shù)后排尿時(shí)的體位變化，采用半臥位一半蹲位一自立位式訓(xùn)練排尿，排尿時(shí)盡量避免尿液污染切口，同時(shí)認(rèn)真觀察尿線的變化[4]。注意尿線粗細(xì)，有無分叉、尿瘺、排尿困難等癥狀，如尿流不暢、尿線細(xì)小、尿急、尿痛，則有可能出現(xiàn)尿道狹窄，應(yīng)立即檢查，協(xié)助醫(yī)師行尿道擴(kuò)張術(shù)，避免形成尿瘺，瘺口較大時(shí)，半年后再行修補(bǔ)治療。

2.2.5 出院指導(dǎo) 出院時(shí)要認(rèn)真做好家長及患兒的健康教育工作，對較大患兒給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其站立排尿，克服術(shù)前的心理障礙。囑患兒多飲水，防止尿路感染。注意休息，勞逸結(jié)合，宜穿柔軟寬松的內(nèi)褲，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如劈腿、踢腿、騎跨等動(dòng)作，防止重力對陰莖的撞擊、擠壓、摩擦，避免新形成的尿道及會(huì)陰部傷口受到損傷。保持會(huì)陰部清潔，勤換內(nèi)褲，遵醫(yī)囑用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15min，2次/d。教會(huì)家長觀察患兒排尿情況，發(fā)現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)、尿急、尿痛等現(xiàn)象，及時(shí)返院行尿道擴(kuò)張術(shù)，并定期返院復(fù)查。

先天性尿道下裂的臨床治療較困難，治療時(shí)間較長，并發(fā)癥較多，常易發(fā)生尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥，尿瘺為尿道下裂修復(fù)術(shù)最為常見、重要的并發(fā)癥[5]。尿道下裂尿道成形術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的主要原因是成形尿道皮瓣的設(shè)計(jì)不合理、血供差，感染、原尿道外口狹窄或發(fā)育不良處未切除以及縫合材料選用不當(dāng)?shù)?。對尿道外口狹窄主要行擴(kuò)張治療，對吻合口狹窄應(yīng)以手術(shù)治療為主。術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持膀胱造瘺管通暢及會(huì)陰部皮膚護(hù)理，預(yù)防切口感染，保持排便通暢，避免腹內(nèi)壓增加的因素，控制切口疼痛，加強(qiáng)營養(yǎng)調(diào)配，是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功的重要措施。

[1]劉春，王東文，米振國，等.尿道狹窄或閉鎖的治療：附154例報(bào)道[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(5)：343-344.

[2] 陳在賢，劉朝東，肖朝明，等.彎鉤針吻合法治療后尿道狹窄或閉塞[J].中華外科雜志，1997，35(4)： 215-217.

[3] 陳曉君，劉麗珠.先天性尿道下裂術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，9(1)：67.

[4]唐季紅，周玉紅.尿道下裂術(shù)后排尿指導(dǎo)及護(hù)理45例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(2)：38.

[5] 王果，李振東.小兒外科手術(shù)學(xué)[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：862.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.03.023

R473.72

A

1673-1409(2010)03-R052-02