錢 媛

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院,224600)

急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身消化所導(dǎo)致的急性化學(xué)性炎癥。它不僅是胰腺的局部炎癥病變,而且是涉及多個臟器的全身性疾病。妊娠期合并急性胰腺炎較少見,但對母兒危害甚大。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,近年本病發(fā)病有上升趨勢,常與膽結(jié)石伴發(fā)?？砂l(fā)生于妊娠的任何時期,以妊娠晚期及產(chǎn)褥期較多見,重癥急性壞死性胰腺炎發(fā)病急、病情重,是威脅母嬰生命最危險(xiǎn)的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一?，F(xiàn)對 2002年 1月～ 2008年 12月在我院收治的 4例妊娠合并急性胰腺炎患者進(jìn)行回顧性分析,以進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡 25歲～ 34歲,平均年齡 30歲。體重 68kg～ 82kg。胎產(chǎn)次 0次～ 2次,1例有足月分娩史,2例有早孕流產(chǎn)史,2例初次妊娠。孕 33周～ 36周 3例,孕足月 1例,產(chǎn)褥期 1例,4例發(fā)病時均合并膽石癥 4例,有暴飲暴食史 1例,高脂飲食1例。

1.2 臨床分型及并發(fā)癥 根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南(草案)[1],本組 4例中有輕型胰腺炎 3例,并發(fā)重度子癇前期;重型胰腺炎 1例,迅速并發(fā)多臟器功能衰竭。

1.3 臨床表現(xiàn) 4例患者均有持續(xù)性腹痛癥狀,多位于左上腹或中上腹部,同時伴有惡心、嘔吐、疼痛向腰背部及左肩部放射,2例體溫升高,檢查 3例左上腹有明顯壓痛及反跳痛,2例體征不典型。臨床分型：3例急性水腫型胰腺炎;1例急性出血壞死型胰腺炎。

1.4 輔助檢查 4例患者血 WBC均＞10000/L,分類中性粒細(xì)胞比例＞70%,血清淀粉酶 618U～3426U/L,尿淀粉酶 1295U～ 6010U/L,血鈣均 ＜2mmo l/L,血清膽固醇、游離脂肪酸、甘油三脂、低密度脂蛋白均明顯增高。B超提示：產(chǎn)褥期 1例慢性膽囊炎、膽結(jié)石、急性胰腺炎;孕晚期 2例入院時胰腺明顯增大、膽結(jié)石、單活胎,保守治療后病情加重復(fù)查出現(xiàn)腹腔積液。孕足月 1例宮內(nèi)晚孕,胰腺明顯增大,伴胰周、腹腔積液。

1.5 治療 4例患者確診后均采用綜合保守治療,用第三代頭孢抗感染、抑制胰液分泌,禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙鎮(zhèn)痛、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充營養(yǎng)等全身支持療法,提高機(jī)體抵抗力。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,動態(tài)監(jiān)測血白細(xì)胞變化、血尿淀粉酶變化、血清離子變化及胎兒宮內(nèi)安危情況,如出現(xiàn)宮縮予硫酸鎂抑制宮縮,如需終止妊娠,在上述治療基礎(chǔ)上給予地塞米松 6mg肌注,2次 /d,連用 2日促胎肺成熟。其中 3例病情加重,及時行手術(shù)治療。1例 38周+1周入院后即行急診手術(shù)。

2 結(jié)果

3例輕型胰腺炎中 1例孕 28周出現(xiàn)間斷性上腹痛,按胃病治療,孕 39周+2周正常分娩,產(chǎn)后第2天急性發(fā)病,轉(zhuǎn)入內(nèi)科保守治療 1個月痊愈;3例孕 35周～ 36周急性發(fā)病,保守治療 2d～ 4d,病情加重,及時行剖宮產(chǎn)+開腹探查術(shù),均分娩活嬰,腹腔約 1000m l～1800m l白色乳糜樣粘液,外科醫(yī)生探查胰腺腫脹,未見出血壞死點(diǎn),清除及沖洗腹腔,放置引流管 2條,術(shù)后使用生長抑素、烏司他丁及抗感染等治療,10d～14d均痊愈。 1例 38周+1周入院診以重癥胰腺炎行剖宮產(chǎn)術(shù)+胰包膜切開引流+腹腔引流術(shù),娩一男活嬰,術(shù)中見約 2000m l乳糜狀滲液,胰腺部分化膿、壞死,外科醫(yī)生行胰腺清創(chuàng)引流,術(shù)后使用生長抑素、烏司他丁及保肝、保心等支持治療 28d痊愈。

3 討論

急性胰腺炎是由胰腺消化酶對本器官自身消化引起的化學(xué)性炎癥。妊娠合并胰腺炎并非罕見,妊娠合并急性胰腺炎發(fā)生率約為1/1000～ 1/10000,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均可罹患?？砂l(fā)生于妊娠的任何時期,以孕晚期和產(chǎn)褥期較多見[2]。它可發(fā)生在妊娠各期及產(chǎn)褥期,但以妊娠晚期最為多見,病情較非孕期為重,死亡率高。臨床上以水腫型多見,少數(shù)為出血壞死型。妊娠期眾多的因素可導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生,首要病為膽道疾病,妊娠期膽道結(jié)石易致膽源性胰腺炎;其次孕婦高脂飲食導(dǎo)致高脂血癥、血管脂肪栓塞和胰實(shí)質(zhì)脂肪變性,同時因刺激膽囊收縮、胰腺過度分泌,負(fù)擔(dān)加重,誘發(fā)胰腺炎;再次孕期子宮增大壓迫胰管,胰管內(nèi)壓增高,胰組織易發(fā)生出血、水腫,而導(dǎo)致胰腺炎。另外有妊娠期高血壓疾病可引起微血管內(nèi)凝血和血管炎,誘發(fā)胰腺壞死而致急性胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎很容易誤診,因?yàn)槿焉锿砥谧訉m遮蓋胰腺,使胰腺炎癥狀不典型,炎癥刺激膈肌,腹痛為隱痛或脹痛,易與子宮收縮痛混淆,易誤診為臨產(chǎn)或胎盤早剝等。因此對妊娠中、晚期婦女凡有急性上腹部疼痛,呈束帶狀或伴反射痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心率增快、血壓下降,輔助檢查發(fā)現(xiàn)高脂血癥合并低鈣血癥等均應(yīng)警惕急性胰腺炎的可能。測定血、尿淀粉酶是確診的關(guān)鍵,但需結(jié)合病程進(jìn)行檢測,部分壞死性胰腺炎其淀粉酶檢測可正常,故淀粉酶在正常值內(nèi),也不能完全排除胰腺炎的可能。對于靜置靜脈血上層呈乳糜樣者,需高度警惕急性胰腺炎可能,本組 1例重癥胰腺炎血清呈乳糜樣。同樣作 B超和 CT亦可及時發(fā)現(xiàn)胰腺的改變,以及判定有無膽道結(jié)石、膽囊炎。妊娠期與非妊娠期胰腺炎的治療原則基本一致,隨著胰腺炎內(nèi)科治療的發(fā)展,目前妊娠合并急性胰腺炎的治療也日趨保守化,并取得較好療效,即禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰液分泌等基本措施。應(yīng)用抗生素時要兼顧對胎兒的影響。胎兒未成熟有早產(chǎn)征象同時給保胎治療。對保守治療有效者,孕婦及胎兒各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)顯示正常,可等待足月自然分娩。如孕婦或胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)顯示異常,胎兒尚未成熟,但有存活希望者,可促胎肺成熟治療后終止妊娠,除外產(chǎn)程快、短時間內(nèi)分娩者,均可選擇剖宮產(chǎn)術(shù);對膽源性胰腺炎或重癥胰腺炎并已形成胰腺四周膿腫時,及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠,同時請外科醫(yī)生上臺探查胰腺,清創(chuàng)引流。產(chǎn)科處理主要是予以保胎治療、監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況、觀察宮縮情況等。由于妊娠期孕婦血液流變學(xué)的變化、妊娠各臟器負(fù)荷增加和體內(nèi)激素對平滑肌的抑制作用等因素,妊娠期急性水腫型胰腺炎易轉(zhuǎn)化成重癥胰腺炎,重癥急性胰腺炎并發(fā)癥多、發(fā)病急和病死率高[3,4],結(jié)合本組病例分析,若輕型胰腺炎病情加重,應(yīng)及時手術(shù)治療,對于孕晚期(32周以上)的輕型胰腺炎患者,因胎兒生存質(zhì)量提高,也應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)和以外科手術(shù)治療為主。

由于妊娠中晚期的重癥急性胰腺炎的臨床救治難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非妊娠期,姑息保守治療常因病情進(jìn)展迅猛而導(dǎo)致孕婦結(jié)局不良,故臨床應(yīng)按暴發(fā)性急性胰腺炎處理,及時手術(shù)治療。可行腹腔探查、清除胰腺和胰周的壞死感染組織,腹腔沖洗和腹腔引流術(shù),以減少毒素和化學(xué)物質(zhì)的刺激及清除殘留的壞死組織、積液及生物毒性物質(zhì),防止出現(xiàn)多器官功能障礙。膽源性胰腺炎患者還需解除膽道疾病。本組1例重癥急性胰腺炎,采用了剖宮產(chǎn)術(shù)和外科手術(shù)治療,母兒預(yù)后較好。產(chǎn)科處理主要是對于孕早期和孕周小于 28周的患者,子宮較小不影響外科手術(shù)操作,視病情可在嚴(yán)密觀察下盡量延長孕周。對于孕周大于 28周者,因子宮增大影響外科手術(shù)操作宜先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行外科手術(shù)?？傊?妊娠合并胰腺炎病情重,發(fā)病急,危害大,應(yīng)提高認(rèn)識,早診早治以及合理治療,才能減少危害。

1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現(xiàn)代消化及介入診療.2007,12(3)：206～ 208.

2 Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidem ic pancreatitis[J].Clin Gastroenterol,2003,36(1)：54～ 62.

3 顧蔚蓉.李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)及診治 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2007,23(8)：466～ 467.

4 吳泓.楊家印.妊娠性急性胰腺炎危險(xiǎn)因素分析 [J].四川醫(yī)學(xué).2005,26(3)：255～ 256.