梁 爽,陳耀強(qiáng),梁立華,黃 耀,張衛(wèi)星

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田醫(yī)院超聲科,廣東 深圳 518033)

肝癌是惡性死亡率高的惡性腫瘤之一。我國(guó)多數(shù)肝癌屬于巨塊型和結(jié)節(jié)型,常伴有肝硬化,手術(shù)切除率低。因此,非手術(shù)治療已成為中晚期肝癌患者的主要治療方法之一[1]。隨著介入放射的不斷發(fā)展,開(kāi)展以經(jīng)皮穿刺肝動(dòng)脈分支栓塞化療(Transcathete arterial embolization,TAE)為主的綜合性、程序式的介入治療手段,能有效殺滅大量癌細(xì)胞,減輕患者痛苦,延長(zhǎng)生命,已有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3];但如何完全阻斷側(cè)枝循環(huán),徹底殺滅腫瘤邊緣的殘留癌細(xì)胞,達(dá)到介入性根治是我們研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。我院自2005年 5月份開(kāi)始開(kāi)展 TAE聯(lián)合高能超聲聚焦刀消融(High intensity focused ultrasound,HIFU)治療肝癌,結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 20例,男 18例,女 2例;年齡 32-73歲,平均 56.3歲;其中巨塊型 12例,結(jié)節(jié)型 5例,小肝癌 3例。腫瘤最大直徑 23.5 cm,平均 8.5 cm。所有病例均經(jīng)病理確診,其中合并腹水 5例,出現(xiàn)黃疸 2例,合并冠心病 3例,高血壓 6例,合并糖尿病 3例。

1.2 方法 20例肝癌患者入院后完善相應(yīng)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備,在局麻下先行腹腔動(dòng)脈造影,了解腫瘤血供情況,然后將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用},灌注奧沙利鉑100-150 mg,碘化油 30-40 ml+擇菲 1 200-1 400 mg的乳化液栓塞腫瘤血管,明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用},再次造影了解腫瘤供血已阻斷拔管。此后于一周內(nèi)在全麻、心電監(jiān)測(cè)下行 HIFU(采用重慶海扶公司生產(chǎn)的 JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)即海扶刀)治療,治療參數(shù):頻率 0.8 MHz,焦距 150 mm,治療時(shí)間 4 946-16 223 s。治療過(guò)程中,通過(guò)超聲探頭實(shí)時(shí)監(jiān)控定位,確定病灶治療范圍,進(jìn)行靶區(qū)的三維立體掃描治療,根據(jù)每個(gè)層面治療前后靶區(qū)超聲聲像圖回聲變化,由計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)判斷 HIFU治療效果(HIFU治療后靶區(qū)聲像圖回聲較治療前增強(qiáng),治療前后聲像圖自身對(duì)照灰階值≥10 dB,表示治療有效),并從聲像圖變化反饋調(diào)節(jié)治療聲功率及治療劑量。術(shù)后常規(guī)行護(hù)肝及對(duì)癥支持治療。

1.3 療效評(píng)價(jià) 我們?cè)?TAE聯(lián)合 HIFU治療前、治療后兩周及 1個(gè)月行 MRI(德國(guó)西門子Magnetom symphony1.5T)平掃及增強(qiáng)掃描(MRI掃描參數(shù):平掃采用 SE序列 T1W1/T2W2/PdW1,增強(qiáng)掃描采用 SE序列 T1W1注射 GD-DTPA造影劑 0.1 mmol/kg)。

2 結(jié) 果

20例肝癌患者高能聚焦刀消融治療兩周后 MRI平掃 T1W1呈稍低信號(hào),T2W1呈高混雜信號(hào),T2-truFi序列病變呈等稍高混雜信號(hào),Gd-DTPA增強(qiáng)掃描見(jiàn):病灶邊緣不均勻,輕度強(qiáng)化為壞死邊緣纖維組織增生反應(yīng),腫瘤區(qū)完全無(wú)強(qiáng)化,腫瘤血供阻斷呈凝固性壞死者 16例(見(jiàn)圖 1-6),4例腫瘤區(qū)周邊少許血供強(qiáng)化,追加 HIFU治療后腫瘤完全無(wú)強(qiáng)化,腫瘤血供完全阻斷(見(jiàn)圖 9-12)。一個(gè)月后復(fù)查腫瘤縮小 1/3者 14例,完全壞死液化 3例,穩(wěn)定無(wú)明顯縮小 3例,未見(jiàn)腫瘤增大或擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,其中 2例手術(shù)切除病理證實(shí)癌細(xì)胞全部壞死。15例原發(fā)性肝癌血清甲胎蛋白(AFP)增高者行 TAE聯(lián)合 HIFU治療后一周,AFP、癌胚抗原(CEA)全部明顯下降 ,其AFP降至正常 13例(見(jiàn)表 1)。

圖1 病例 1 CT增強(qiáng)顯示肝右葉巨塊型肝癌。

圖2 病例 1肝A造影顯示肝右葉肝癌大量腫瘤血管。

圖3 病例 1肝右葉肝癌TAE顯示腫瘤供血?jiǎng)用}已栓塞。

圖4 病例1肝右葉肝癌 TAE術(shù)后CT平掃顯示腫瘤區(qū)內(nèi)填滿碘油。

圖5 、6 病例 1肝右葉肝癌 TAEHIFU治療 MRI增強(qiáng)腫瘤區(qū)低信號(hào)呈凝固性壞死,邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,腫瘤區(qū)無(wú)強(qiáng)化,腫瘤血供完全阻斷。

圖7 病例 1肝右葉肝癌TAEHIFU治療 6個(gè)月腫瘤壞死液化經(jīng)穿剌引流排出壞死組織后 CT改變。

圖8 病例1肝右葉肝癌 TAEHIFU治療 5年后MRI增強(qiáng)示腫瘤消失未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖9 病例 2 MRI增強(qiáng)顯腫右葉肝癌腫瘤血供豐富。

圖10 病例 2 CT平掃 TAE術(shù)后腫瘤區(qū)內(nèi)填滿碘油。

圖11 、12 病例 2肝右葉肝癌 TAE聯(lián)合 HIFU治療 MRI增強(qiáng)腫瘤區(qū)低信號(hào)呈凝固性壞死,邊緣環(huán)狀強(qiáng)化,腫瘤區(qū)無(wú)強(qiáng)化,腫瘤血供完全阻斷。

表1 TAE聯(lián)合 HIFU治療原發(fā)性肝癌前后患者 AFP及 CEA結(jié)果對(duì)照

3 討 論

3.1 肝癌高能聚焦刀消融治療前先行肝動(dòng)脈栓塞化療的作用 肝癌是消化系統(tǒng)發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一,手術(shù)切除是主要的手段,但手術(shù)后易復(fù)發(fā)。隨著介入放射技術(shù)的不斷發(fā)展,除了手術(shù)切除外,TAE已成為肝癌治療的主要手段。通過(guò)碘油和抗癌藥物混合栓塞腫瘤血管,明膠海綿栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后,經(jīng)手術(shù)切除證實(shí)能殺滅腫瘤細(xì)胞,這種說(shuō)法已得到大多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)[2-3]。臨床觀察此法能延長(zhǎng)生存期,但部分腫瘤切除標(biāo)本顯示腫瘤邊緣仍有存活的癌細(xì)胞,其原因是肝癌的腫瘤血供十分復(fù)雜,有肝動(dòng)脈、門靜脈供血,當(dāng)動(dòng)脈栓塞后很快就建立側(cè)支循環(huán),如肝動(dòng)脈與門靜脈之間的終末小動(dòng)脈水平存在廣泛的溝通,使得腫瘤邊緣產(chǎn)生血供,這就難以阻斷側(cè)支循環(huán),腫瘤細(xì)胞就難以完全被殺滅。臨床上反復(fù) TAE患者使胃腸道反應(yīng)增加,肝功能損害、骨髓抑制等副作用會(huì)逐漸加重。因此肝動(dòng)脈栓塞化療基礎(chǔ)上采用各種消融治療能有效阻斷側(cè)支循環(huán)是目前治療中晚期肝癌的研究熱點(diǎn);腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞是消融治療的基礎(chǔ),而高能聚焦刀是腫瘤消融治療方法之一。

3.2 高能聚焦刀在肝癌消融治療中作用及療效 高能聚焦刀消融治療能在肝癌腫瘤區(qū)內(nèi)產(chǎn)生高溫,利用高溫、空化效應(yīng)等物理作用破壞腫瘤組織,造成腫瘤組織凝固性壞死,組織細(xì)胞不可逆破壞,而TAE有助于控制局部血流,利于靶區(qū)升溫,提高 HIFU療效[1,4]。其機(jī)理是:1)TAE與抗癌藥栓塞腫瘤已能殺滅大量癌細(xì)胞;2)TAE能阻斷或減慢腫瘤區(qū)血流,HIFU治療時(shí)產(chǎn)生的高溫能量不會(huì)因血流帶走;3)TAE時(shí)腫瘤區(qū)內(nèi)填充的碘油在 HIFU治療時(shí)能使油的溫度升高較快、更高,熱能停留時(shí)間長(zhǎng),對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力更強(qiáng)。本組 20例患者治療前、治療后兩周、治療后 1個(gè)月 MRI平掃及增強(qiáng)掃描顯示,腫瘤區(qū)完全無(wú)強(qiáng)化,腫瘤血供阻斷呈凝固壞死 16例,腫瘤區(qū)周邊少許強(qiáng)化,腫瘤血供未完全阻斷 4例,追加 HIFU治療后完全無(wú)強(qiáng)化。結(jié)果表明:TAE聯(lián)合HIFU治療肝癌,可達(dá)到治療效果疊加而副作用不增加。能有效切斷腫瘤供血和側(cè)支循環(huán)的建立,使腫瘤凝固性或液化性壞死,兩方法聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同加強(qiáng)殺滅癌細(xì)胞作用,近期療效好,是微創(chuàng)、安全的,有望達(dá)到介入性根治的治療方法。生存 5年已有 3例病灶吸收縮小(見(jiàn)圖 7、圖 8),遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步追蹤;HIFU治療缺點(diǎn)是病人治療時(shí)間長(zhǎng),如腫瘤較大者需要 5-6 h,同時(shí)需要全麻狀態(tài)下進(jìn)行。

[1] 鄒建中,伍 峰,李佩希,等.超聲監(jiān)控超聲聚焦刀治療肝癌及療效評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2000,16(10)∶766-768.

[2] 楊建勇,陳 偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京:北京科學(xué)出版社 ,2002∶133.

[3] 梁立華,劉 新.微導(dǎo)管亞肝段栓塞技術(shù)在小肝癌中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].腫瘤學(xué)雜志,2003,9(4)∶192-194.

[4] 潘春華,羅榮城.高強(qiáng)度聚焦超聲治療腫瘤原理及應(yīng)用原則[J].中國(guó)腫瘤,2003,12(9)∶530-531.