何 平,謝賢和*,陳忠明,孫定衛(wèi),丁毅鵬

(1.海南省人民醫(yī)院急救中心,海南 ?？?570311;2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科,海南 ?？?570102)

選擇性冠狀動脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標準,但是冠脈造影術(shù)有一定的創(chuàng)傷性與并發(fā)癥。多層螺旋 CT(Multi-slice spiral computed tomography,MSCT)在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用,特別是 64層螺旋 CT的問世,由于其掃描速度得到很大的提高及其功能強大的圖像后處理工作站,使其在冠狀動脈成像方面的應(yīng)用日趨成熟,在臨床上受到醫(yī)患雙方的普遍歡迎。64層螺旋 CT冠脈成像(64-slice spiral CTcoronary imaging,64SCTCA)具有安全無創(chuàng)、簡便易行等特點。本文主要對比 32例冠心病患者(128支血管)64層螺旋 CT冠脈成像與冠脈造影的臨床資料,初步探討 64層螺旋 CT在診斷冠心病方面的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2008年 1月至 2009年 4月期間海南醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科住院治療的擬診或確診冠心病患者 32例,所有患者經(jīng)常規(guī)心電圖、心臟超聲及生化檢查,排除心房纖顫、腦血管病、肝腎功能異常、內(nèi)分泌紊亂、甲狀腺機能異常、凝血功能異常以及感染性疾病。

1.2 64SCTCA檢查技術(shù)資料 采用 GE light speed 64層 VCT掃描機,回顧性心電門控,掃描自氣管隆突下 1 cm至橫膈水平,掃描參數(shù)為:120 kv 500 mA,X光管旋轉(zhuǎn)速度為 0.35 s/r,層厚 0.625 mm/層,探測器寬度為 20 mm,螺距為 0.2/1。應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘關(guān)節(jié)注入非離子型造影劑總量為50-70 ml,后處理通過 VRC(容積再現(xiàn))、CPR(曲面重建)、MPR(多平面重組)對圖像進行分析。根據(jù)圖像顯示對血管分成 3級,1級:血管連接好,無偽影,管腔顯影清;2級:血管走行連續(xù),有節(jié)段性運動偽影,可進行評估;3級:血管模糊不清,有運動偽影,無法評估。1-2級用于評估。

1.3 64SCTCA檢查前處理 心率 ＞75次/min的患者檢查前口服倍他樂克 25-50 mg,掃描時心率控制在 65次/min以下。

1.4 CAG檢查資料 入選對象行選擇性冠狀動脈造影(Coronary angiography,CAG),應(yīng)用西門子數(shù)字減影 X線機系統(tǒng),手術(shù)由經(jīng)驗豐富的心臟內(nèi)科醫(yī)師操作,應(yīng)用 Judkins法分別行左及右冠狀動脈造影,對造影過程予以記錄。由有經(jīng)驗的心臟內(nèi)科醫(yī)師閱讀造影記錄,以緊鄰狹窄段的近端和遠端的正常血管內(nèi)徑為100%,狹窄處血管內(nèi)徑減少的百分數(shù)為狹窄程度。以冠狀動脈主要分支[包括左主干(LMA)、左前降支(LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠狀動脈(RCA)4支動脈]的管腔狹窄≥50%為血管狹窄標準。將角支、邊緣支等分支血管病變歸于主支統(tǒng)計,如前降支及對角支均有狹窄,歸于單支病變范疇。冠脈狹窄程度分為:無明顯狹窄(＜50%),中度狹窄(50%-75%),重度狹窄(＞75%)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用 SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(x±s)描述。以 CAG結(jié)果為參考標準,分別以各支冠狀動脈為基礎(chǔ)進行分析,計算 64層螺旋 CT診斷明顯狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。其計算公式分別為:靈敏度 =真陽性/(真陽性 +假陰性),特異度 =真陰性 /(真陰性 +假陽性),陽性預(yù)測值 =真陽性(真陽性 +假陽性),陰性預(yù)測值 =真陰性/(真陰性 +假陰性)。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 64SCTCA與 CAG檢查冠狀動脈狹窄結(jié)果 見表 1。

表1 64SCTCA與 CAG檢查冠狀動脈狹窄情況(支)

由表 1可見,同時行 64SCTCA和 CAG檢查 32例共計 128支血管,其中 64SCTCA發(fā)現(xiàn) 68支冠狀動脈狹窄,包括 LAD 32支、LCX 10支、LMA 6支、RCA 20支;CAG檢查發(fā)現(xiàn) 64支冠狀動脈狹窄,其中 LAD 31支 、LCX 9支 、LMA 5支 、RCA 19支兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。64SCTCA與 CAG結(jié)果相符的病變血管 62支,敏感性為 97%,特異性為91%,陽性預(yù)測值為 91%,陰性預(yù)測值為 97%。

2.2 64SCTCA評估冠狀動脈不同程度狹窄的敏感性、特異性等結(jié)果 見表 2。

表2 64SCTCA評估冠狀動脈不同程度狹窄的敏感性、特異性等結(jié)果(%)

由表 2可見,隨著冠狀動脈狹窄程度的增加,64SCTCA的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值也明顯增加,各組相比均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討 論

目前,冠心病是威脅人類健康的主要因素之一,也是死亡率最高的疾病之一。早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄,有助于該病的及早預(yù)防與治療。選擇性冠狀動脈造影(CAG)目前仍然是臨床上診斷冠心病、評價冠狀動脈病變部位和嚴重程度的唯一金標準。它在檢查的同時可行介入性治療,但導(dǎo)管法是有創(chuàng)性檢查且具有一定的危險性,對那些不適宜介入治療的患者不僅增加了經(jīng)濟負擔,還要承擔一定風(fēng)險。因此,可靠的無創(chuàng)性 64層螺旋 CT冠狀動脈血管造影檢查日益受到關(guān)注,現(xiàn)由于 64層螺旋 CT硬件技術(shù)的改進,明顯縮短了掃描時間,具有較高的時間和空間分辨力,在心率 70次/min以下時可避免呼吸偽影,心臟運動偽影也減到了最低,圖像質(zhì)量得到極大改善,可以清楚顯示冠狀動脈,成為現(xiàn)在臨床上應(yīng)用與研究最廣泛的技術(shù)[1-2]。

Nieman等[3]于 2002年報道了 16層螺旋 CT的應(yīng)用,他們分析了 59例患者,診斷冠狀動脈管腔狹窄≥50%的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 95%、86%、80%和 97%,而且他們的研究強調(diào)了鈣化等影響因素對診斷的影響。Raff等[4]對64層螺旋 CT的診斷準確性做了研究,診斷明顯狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 95%、95%、93%和 93%,也發(fā)現(xiàn)冠狀動脈大量鈣化及過快的心率可影響圖像質(zhì)量,導(dǎo)致冠心病的診斷準確率下降。本研究發(fā)現(xiàn) 64層螺旋 CT檢出冠心病以各支冠狀動脈為基礎(chǔ),診斷明顯狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 97%、91%、91%、97%,對中度狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別 86.5%、96.8%、82.1%、98.2%;對重度狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為 92.8%、98.5%、85.5%、99.9%,64層螺旋 CT對冠脈中重度狹窄更具有診斷意義,這些結(jié)果與國內(nèi)外研究的結(jié)果大體一致[1,5-7]。64層螺旋 CT的陰性預(yù)測值較高,對冠心病危險性較小的患者,如果排除冠狀動脈狹窄的存在,可使這部分患者避免行有創(chuàng)的 CAG,可為臨床工作提供重要的依據(jù)。

冠狀動脈管壁廣泛、彌漫的鈣化形成的高密度影及其偽影對管腔的遮蓋,會使圖象質(zhì)量下降,從而影響對冠狀動脈狹窄程度的判斷,導(dǎo)致漏診或過診。分析原因主要是鈣化的存在,產(chǎn)生較強偽影,同時由于部分容積效應(yīng),所以在原始圖像、VRC、CPR圖像上病變程度顯示普遍比實際情況重[8]。在本研究中,大多數(shù)血管存在鈣化,有些血管的鈣化較重,影響圖像分析,因此所出現(xiàn)的假陽性和假陰性也絕大部分是由鈣化造成的。心率也是影響圖像質(zhì)量的一個重要因素[9]。我們通過對心率過快的患者口服 β-受體阻滯劑來減少過快的心率對圖像質(zhì)量造成的影響,并在圖像重建時選擇最佳重建間隔來減少運動偽影,最終因運動偽影導(dǎo)致不能分析的圖像較少。

MSCT作為冠狀動脈性心臟病的篩查手段明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖或核素檢查,是一個可行的方法,尤其是對不能接受 CAG的患者。多層螺旋 CT顯示有意義的冠狀動脈狹窄(＞50%)的準確度較高,有助于治療方案的確定。多層螺旋 CT對冠狀動脈狹窄(＞50%)的陰性預(yù)測值很高,有助于避免冠狀動脈正?；虿恍枰槿胫委?指無臨床意義的冠狀動脈狹窄)的患者做有創(chuàng)的插管法造影,基本上能滿足冠心病介入治療的篩選需要。而且對于評估冠脈支架置入后支架內(nèi)再狹窄64層螺旋 CT也有較大的應(yīng)用價值[10]。近年來的研究表明,未來在診斷冠心病方面多層螺旋 CT將會有更大發(fā)展空間,現(xiàn)在已有雙源 CT、256層 CT、320層 CT應(yīng)用于臨床,其精確度會提高,掃描時間會進一步縮短[11-13]。MSCT不僅可以用來評價冠狀動脈病變,而且在左室功能評估上亦將發(fā)揮更大作用[14]。作為一種無創(chuàng)篩查手段,MSCT將有著越來越廣泛的臨床應(yīng)用價值。

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