張筱驊，郝儒田，尤捷，趙李昊，黃督平，李權(quán)

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 溫州 325000)

甲狀腺全切或次全切除術(shù)中如何保留甲狀旁腺從而避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下至關(guān)重要。如何找到一種保留甲狀旁腺的有效方法是甲狀腺外科研究的重點。近年來，我們在行甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)檢測過程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺淋巴網(wǎng)與甲狀旁腺的淋巴網(wǎng)互不相通，采用甲狀腺淋巴管造影可很好地鑒別出甲狀旁腺，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ①10例甲狀腺癌患者年齡在30～50歲之間；所有患者術(shù)前均行細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺證實為甲狀腺癌。②20例甲狀旁腺功能亢進患者均為繼發(fā)性，平均年齡在31～65歲之間，術(shù)前均行PTH檢測和頸部超聲檢查證實。

1.2 淋巴管造影劑 卡納琳又名納米炭混懸注射液規(guī)格（1 mL:50 mg），重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法 切開皮膚，分離皮瓣，縱行切開頸白線，仔細(xì)游離甲狀腺被膜，注意切忌損傷被膜，充分暴露甲狀腺，取納米炭1 mL(50 mg)，用皮試針頭在腫瘤周緣注入甲狀腺被膜并回抽看是否回血，以避免注入血管，緩慢推注約1 min推完，約1～3 min后觀察甲狀腺周圍黑染組織，在切除后標(biāo)本上尋找未黑染組織，黑染組織和未黑染組織分別送病理學(xué)檢查。

為進一步了解甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴引流情況，我們選取20例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者做隨機對照研究，第1組把納米炭注入甲狀腺內(nèi)，分別于3、5、10 min觀察同側(cè)甲狀旁腺是否黑染；第2組予納米炭注入甲狀旁腺，分別于3、5、10 min觀察同側(cè)甲狀腺組織是否黑染，此后進行甲狀旁腺切除，切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

10例患者術(shù)后病理學(xué)均提示為甲狀腺乳頭狀癌，均行全甲狀腺切除術(shù)，送檢黑染組織病理學(xué)均證實為淋巴結(jié)組織，其中3例報告淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，并加行改良式頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除后甲狀腺標(biāo)本上共切未染色組織20個，其中病理學(xué)證實為甲狀旁腺組織為19個，另外1個病理學(xué)證實為胸腺組織。本組患者術(shù)后有2例患者出現(xiàn)一過性四肢麻木，術(shù)后檢測血鈣和PTH均有不同程度的下降。

甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴引流情況：第1組分別予3、5、10 min觀察同側(cè)甲狀旁腺，結(jié)果甲狀旁腺未黑染；第2組予3、5、10 min觀察同側(cè)甲狀腺組織，甲狀腺未被黑染，送檢組織病理學(xué)提示均為甲狀旁腺組織或甲狀旁腺腺瘤。

3 討論

甲狀腺全切或次全切除術(shù)中如何保留甲狀旁腺從而避免術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下至關(guān)重要。甲狀腺癌手術(shù)后，并發(fā)永久或暫時性甲狀旁腺功能低下的情況時有發(fā)生，有報道達(dá)1%～32%，永久性甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]。甲狀腺癌術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率與術(shù)中誤切了甲狀旁腺和（或）影響了甲狀旁腺的血液供應(yīng)有關(guān)，因此，術(shù)中要想有效地保留甲狀旁腺，準(zhǔn)確地辨認(rèn)避免誤傷和影響其血液供應(yīng)是關(guān)鍵。本研究旨在通過甲狀腺淋巴管造影來區(qū)分甲狀旁腺，探討保留甲狀旁腺的新方法。

近來，我們在用納米炭做甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)檢測的過程中發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織及其周圍淋巴結(jié)黑染，而標(biāo)本上未被染色的組織送部分冰凍檢查，結(jié)果20個未黑染標(biāo)本中證實19個為甲狀旁腺組織，準(zhǔn)確率高達(dá)95%（19/20）。這無疑為我們術(shù)中標(biāo)記和鑒別甲狀旁腺提供一個新方法。

為闡述其原理，證實甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴引流無交通現(xiàn)象，我們對20例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者進行研究。之所以選擇繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，是因為此類患者甲狀旁腺較正常甲狀旁腺大，術(shù)中容易辨別，利于實驗操作。第1組于甲狀腺內(nèi)用納米炭染色，而甲狀旁腺無一例被黑染；第2組于甲狀旁腺內(nèi)注入納米炭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織無一例黑染，這無疑為甲狀腺淋巴管造影來鑒別甲狀旁腺提供解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)依據(jù)。

綜上所述，甲狀腺全切時，采用淋巴管造影，在切除甲狀腺時只要盡可能保留未被黑染組織，或避免損傷未黑染組織的血供，就能很好地保留甲狀旁腺功能，為甲狀腺外科如何保留甲狀旁腺提供一個新的方法。

[1] Lo CY, Lam KY. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J]. Surgery,2001,129(3):318-323.

[2] Testini M, Gurrado A, Lissidini G,et al. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J]. Minerva Chir,2007,62(5):409-415.