邢雅娜 李雅萍 李 顯

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300052)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常,約占全部妊娠的7%,其發(fā)病率1%～14%〔1〕。據(jù)報道我國目前GDM發(fā)生率為 1.31% ～3.75%〔2〕。GDM 對母兒均會造成一定危害,是目前產(chǎn)科研究的重點和熱點?？刂蒲堑姆椒ㄓ酗嬍持笇?運動療法和胰島素治療等。經(jīng)過合理的飲食和適當?shù)倪\動,血糖仍控制不滿意,空服血糖＞5.8 mmol/L或餐后2 h血糖＞6.7 mmol/L應進行藥物治療。胰島素是目前首選的GDM 治療藥物〔3〕?，F(xiàn)針對妊娠期糖尿病應用胰島素治療現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 胰島素制劑

根據(jù)其作用時間長短分為速效胰島素(賴脯胰島素和門冬胰島素)、短效胰島素(普通胰島素、中性胰島素)、中效胰島素(低精蛋白胰島素)、長效胰島素(精蛋白鋅胰島素)等;根據(jù)其來源不同分動物胰島素(豬、牛)、基因工程人胰島素;根據(jù)其純度不同分為普通制劑及高純胰島素制劑。

2 胰島素制劑的選擇

由于GDM孕婦餐后血糖高較多見,大多數(shù)患者采用諾和靈R短效胰島素就能控制。但對較肥胖或胰島功能較差的患者,空腹血糖較高,適合R-R-R-N型強化治療模式〔4〕。而速效胰島素類似物(賴脯胰島素、門冬胰島素)與短效人胰島素雖均可使GDM患者餐后3 h血糖恢復至基線水平,但速效胰島素類似物能更好的降低餐后血糖峰值,使3～4 h葡萄糖曲線下總面積小于應用短效胰島素治療者,使得胎兒較少暴露于高血糖,減少低血糖事件的發(fā)生率,因此理論上講應用胰島素類似物治療GDM患者可能對胎兒更為有利,但其安全性尚需進一步研究〔5〕。

3 胰島素注射時間

人體對人胰島素較動物胰島素吸收快,所以起效快,峰值的出現(xiàn)也會提前。人胰島素的注射時間應根據(jù)不同的劑型而異,短效或預混人胰島素應在餐前30 min左右,如果餐前血糖正常,亦可在進餐時注射;若為超短效人胰島素類似物則應在進餐時注射;若為中效胰島素應在餐前 1 h或睡前注射〔6〕。何保杰認為餐前15 min注射胰島素較餐前30 min注射胰島素更為適宜,既起到滿意的治療效果,又盡可能的避免了低血糖反應的發(fā)生〔7〕。對有黎明現(xiàn)象的患者,早餐前胰島素注射最好不晚于早6:30分〔8〕。

4 注射方法

胰島素筆注射按照使用說明,注射后針頭應留在皮下6 s以上并繼續(xù)按住推鍵直至針頭完全拔出,以確保劑量準確,又可阻止體液流人針頭或筆芯內〔9〕。劉秀華〔10〕通過臨床觀察和試驗,認為應用諾和靈筆注射胰島素后針頭在皮下停留時間15 s以上,藥液才能在皮下組織逐步分散,而不易隨拔針而溢出,從而保證胰島素注射劑量準確。

5 胰島素用量的調節(jié)及血糖監(jiān)測

5.1 胰島素用量 國內外學者普遍認為胰島素用量應個體化,并要充分考慮胎盤激素隨著妊娠的進展而對胰島素敏感性的影響 ,及時調整胰島素的用量〔11〕。目前認為良好的血糖控制可使GDM孕婦的不良妊娠結局好轉,母嬰并發(fā)癥明顯減少。孫美紅〔12〕根據(jù)7個點血糖曲線調整胰島素劑量:早餐前血糖-前日晚間胰島素用量;早餐后2 h血糖-早餐前胰島素(短期)用量;午餐前后血糖-早餐前胰島素用量及午餐前胰島素用量;晚餐前后血糖-午餐前胰島素及晚餐前胰島素用量;睡前血糖-晚餐前胰島素用量。一般血糖每升高1 mmol/L,即增加1 U胰島素,相反則減少1 U,皮下注射一般追加劑量應＜6 U。

5.2 血糖監(jiān)測 吳靜〔13〕認為瞬間血糖值由于受運動、飲食、藥物、情緒波動等因素影響,無法反應患者全面的血糖變化,容易遺漏無癥狀性低血糖和高血糖。對GDM患者利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)進行持續(xù)、動態(tài)、全面監(jiān)測來反映血糖狀況,可為臨床治療方法的選擇提供客觀依據(jù)。

6 胰島素泵的應用

胰島素用量個體差異較大,尚無統(tǒng)一標準可供參考。一般從小劑量開始,并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調整,力求控制血糖在正常水平。胰島素泵能模擬人體胰島細胞,按不同速度釋放胰島素,使患者空腹及餐后血糖穩(wěn)定在正?；蚪咏Ｋ健?4,15〕。張翠榮等研究表明〔16〕應用胰島素泵能模擬正常人體胰腺的生理分泌持續(xù)有小劑量胰島素注入,可分為24個時段,靈活、精確、個體化,并防止餐后高血糖發(fā)生,避免常規(guī)注射法造成的兩餐間血漿中胰島素水平顯著升高而引起的低血糖的發(fā)生,對減少母嬰并發(fā)癥起著關鍵的作用。

7 小結

綜上所述,使血糖正?；蚪咏Ｊ撬幬镏委烥DM患者的重要目標,對飲食營養(yǎng)治療不能控制的GDM患者,胰島素是主要的治療藥物。盡管胰島素在劑型、使用方法、給藥形式及注射裝置等方面研究有了很大進展,但由于患者的文化差異及醫(yī)務人員健康教育水平的不同、費用問題等因素導致目前仍普遍使用多次皮下注射法。期待更廣泛、更深入的研究胰島素非注射給藥途徑,減輕患者的經(jīng)濟負擔,讓患者免受注射的痛苦。

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