李艷華 王玉玲 李艷霞

(天津市南開醫(yī)院,天津 300100)

腦卒中系臨床常見危重急險疾病,具有高致殘率、高死亡率及高復發(fā)率等特點,是嚴重威脅老年人健康的主要疾病之一〔1〕。肺部感染是腦卒中患者的常見并發(fā)癥,往往導致病情加重,直接影響患者的病情與預后,若處理不當,常導致患者病情加重甚至死亡?，F(xiàn)將我科2005年9月至2009年2月26例急性腦卒中患者合并肺部感染的原因進行回顧性分析,總結(jié)導致肺部感染的相關因素,并探討相應的護理對策,報告如下。

1 臨床資料

26例腦卒中的診斷均以第四次全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準為依據(jù),且全部病例均經(jīng)頭顱CT/MRI掃描證實。其中腦梗死19例,腦出血6例,蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。最大年齡 92歲,最小43歲。年齡＞65歲 16例(61.5%),意識障礙12例(46.2%),假性延髓麻痹3例(11.5%),腦出血量＞40 mL 3例(11.5%),住院天數(shù)＞28天15例(57.7%),抗生素的不合理使用1例(3.8%),長期臥床者17例(65.4%)

2 護理

2.1 病室要求 盡可能地使腦卒中患者的病房安靜、整潔,定時予以開窗通風,以保持室內(nèi)空氣的新鮮。限制和減少探視人員,每日室內(nèi)空氣紫外線消毒2次,每次30～60 min,地面、桌面使用含氯消毒液500 mg/L每日擦試2次。

2.2 做好口腔護理,防止誤吸 腦卒中患者中意識障礙或者假性球麻痹者,食物易積存于口腔內(nèi),引起誤吸,應做好口腔護理,每日2次。這樣不僅能清潔口腔,防止口腔、咽部病原菌的繁殖,降低夜間隱性誤吸致吸入性肺炎的發(fā)生,同時通過口腔護理的刺激作用可改善和強化吞咽功能〔2〕。能自行進食者三餐飯后潄口,及時觀察口腔黏膜有無破損。發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)、舌苔及牙齦的變化可及早預防肺部感染,同時可以及時了解疾病的順逆,病情的動態(tài)變化,如舌紅苔黃,伴有口渴、咳血等提示肺熱熾盛;若舌紅苔黃膩,伴痰稠色黃氣喘,則提示痰熱壅肺;舌質(zhì)紅少苔伴干咳或痰中帶血,提示肺陰津損傷、陰虛內(nèi)熱;舌紅、舌苔剝落不全、剝脫處光滑無苔提示胃之氣陰兩傷,需補脾胃之氣以益肺臟。

2.3 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是控制肺部感染的關鍵。痰熱壅肺、咳痰不爽者,遵醫(yī)囑給予霧化吸入以稀釋痰液,同時協(xié)助患者定時翻身,拍背,每2 h 1次。無背部皮膚感染、無出血傾向、無心臟起搏器等的患者可給予振動排痰機排痰,操作時注意觀察患者面色、呼吸,防止窒息;不能咳嗽排痰的患者應立即吸痰,這是減少返流和減輕誤吸的必要手段,吸痰不當亦同樣是加重或?qū)е路尾扛腥镜脑蛑弧?〕。

2.4 避免和減少醫(yī)源性感染 患者抵抗力相對較差,故醫(yī)護人員對患者進行各種診療活動如靜脈穿刺、針灸時均應嚴格執(zhí)行無菌技術操作,避免醫(yī)源性感染。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。每日更換鼻導管及濕化瓶。呼吸機必須充分消毒后方可再次使用。吸痰采用一次性吸痰管,每次更換。醫(yī)護人員進行各種操作前后均應洗手,戴口罩,切斷人與人之間細菌傳播途徑,避免交叉感染。

2.5 合理使用抗生素 抗生素濫用是引起腦卒中肺部感染,特別是二重感染的重要原因。腦卒中患者急性期常有不同程度的體溫升高,臨床處理時不應盲目使用抗生素,特別是腦出血患者,急性期體溫升高主要是由于血腫的吸收引起的,更要慎重使用抗生素。當患者出現(xiàn)肺部感染時,應做痰培養(yǎng)和藥敏試驗,據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏選擇抗生素,控制肺部感染。

2.6 飲食護理 對吞咽困難及意識障礙者進行鼻飼流質(zhì)飲食,為防止鼻飼物返流,鼻飼前應先翻身,拍背,充分吸痰,抬高床頭約30°。病情允許的情況下最好取半臥位或坐位,注入食物后保持原體位30 min,此期間盡量不吸痰,不翻身、拍背,可減少食物反流、嗆咳、嘔吐等發(fā)生。每次鼻飼前應先判斷胃管是否在胃內(nèi),鼻飼速度不宜過快,宜＜25 mL/min,每次鼻飼間隔時間2 h,量不超過250 mL〔4〕,以免增加脾胃負擔。禁食患者應靜脈補充營養(yǎng)。發(fā)熱患者可給予米湯、蓮子粥、藕粉、杏仁茶等清淡飲食,忌油膩、辛辣、煎炸之品,以防傷陰動火損傷脾胃等后天之本;忌蝦、蟹等葷腥類易困脾助濕生痰之品。本組4例患者進食低于機體需要量,經(jīng)營異科配膳治療后患者身體狀況逐漸好轉(zhuǎn)。

2.7 保持二便通暢 肺主一身之氣,司呼吸,肺與大腸相表里,故保持大便通暢可達通腑瀉肺之效,利于肺感染的好轉(zhuǎn)。指導清醒患者養(yǎng)成定時排便的習慣,并告知排便時切忌用力以免加重病情。陰津耗傷致腸燥便秘者,可遵醫(yī)囑給予中藥泡水代茶飲,中藥湯劑宜于清晨或睡前服用,并觀察服藥后效果及反應;可適當給予香蕉、柏子仁等潤腸通便之品;協(xié)助患者家屬及時清理排泄物,防止因室內(nèi)異味引起患者不愿排便增加心理負擔。

2.8 給藥護理 肺感染高熱患者中藥湯劑一般宜溫服,服藥后注意保暖,避免風寒,出汗后用干毛巾擦干;咳嗽嚴重者可服用含麻黃的中藥湯劑,以化痰止咳,宣肺平喘,需嚴密觀察心率、血壓變化,如心率增快,血壓升高,應及時通知醫(yī)生并配合處理。

2.9 密切觀察病情變化 腦卒中患者常伴有發(fā)熱,26例患者中11例(42.3%)發(fā)熱。6例(占發(fā)熱患者的54.5%)體溫波動于37.5～39.0℃之間,經(jīng)抗生素及解熱鎮(zhèn)痛類藥物治療后體溫下降;3例(27.3%)體溫波動與38～40.0℃之間,經(jīng)藥物治療及冰袋、冰帽、冰毯、酒精浴等物理降溫措施后逐漸好轉(zhuǎn);2例(18.2%)體溫在39～41℃之間,經(jīng)治療后體溫仍反復,1例醫(yī)治無效死亡,1例自動出院(出院后2天死亡)。因此對發(fā)熱患者要嚴密觀察意識、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓、舌苔、脈象等體征的變化,并及時記錄。為高熱患者降溫時要注意保暖,翻身時勿過多暴露患者,嚴防受涼感冒,出汗多時及時更換內(nèi)衣、床單等,并補充足夠水分,以免虛脫。針灸時注意勿將肢體暴露過久,特別在寒冷季節(jié),同時觀察,防止患者躁動致折針、斷針等意外發(fā)生。

2.10 情志護理 腦卒中發(fā)病急,致殘率高,常伴有語言障礙、吞咽障礙、肢體偏癱等,易導致患者緊張、恐懼、焦慮、煩躁、憂郁、易怒、悲觀等情緒。而七情內(nèi)傷則直接影響相應的內(nèi)臟,致使臟腑氣機紊亂如喜傷心,怒傷肝,思傷脾,悲傷肺,恐傷腎等,因此護理人員應細心觀察,運用整體觀念分析患者心理,給予安慰,幫助患者解除心理障礙,使之保持良好的心理狀態(tài),更好地配合治療。若心情舒暢,則氣血調(diào)和,升降有度,五臟職司,故疾病可愈,也能縮短住院天數(shù),減少肺部感染的發(fā)生。

3 小結(jié)

急性腦卒中并發(fā)肺部感染的患者,具有病情變化快,病死率高的特點。許多患者不是死于腦卒中本身,而是死于各種并發(fā)癥。26例腦卒中并發(fā)肺部感染患者經(jīng)過治療及精心護理,23例臨床治愈出院,3例死亡,死亡的主要原因為肺部感染導致的呼吸衰竭、心力衰竭及多臟器功能衰竭等。因此,護理人員必須熟悉肺部感染的相關因素,除積極配合醫(yī)生對患者進行有效的藥物治療,合理使用抗生素以外,還應掌握預防及控制肺部感染的措施。進行吸痰、鼻飼等侵入性操作時動作輕柔。加強營養(yǎng),做好口腔護理,防止誤吸,保持呼吸道通暢,嚴格無菌操作,做好情志護理,關心患者,隨時觀察患者生命體征變化。縮短病程,減輕患者的經(jīng)濟負擔,提高生存率及生活質(zhì)量。

〔1〕黃如訓.腦卒中[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.7

〔2〕陳鋒,林靜茹.適時口腔護理對預防老年腦卒中患者吸入性肺炎的效果[J].廣東醫(yī)學院學報,2007,4:508-509

〔3〕張迎偉.腦卒中患者鼻飼體位與吸入性肺炎關系的探討[J].護理與康復,2007,6(5):344

〔4〕徐曉紅.急性腦卒中伴吞咽障礙患者應用改良鼻飼模式的體會[J].實用護理雜志,2003,19(6):6