徐曉梅

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管(PICC peripherally inserted central catheter)以其操作簡單,損傷小,留置時間長等優(yōu)點被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可,尤其在病情危重的肝移植患者中表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。但同時也在留置期間出現(xiàn)過多種異?，F(xiàn)象,如處理不當(dāng)會縮短導(dǎo)管的使用壽命,影響患者的治療。現(xiàn)將我病房肝移植患者留置PICC導(dǎo)管期間出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年1月至2008年12月42例肝移植留置PICC導(dǎo)管患者,男32例,女10例;年齡 2.5歲～76歲。根據(jù)患者的病情及治療的需要選擇合適的穿刺部位,其中經(jīng)貴要靜脈穿刺26例,經(jīng)肘正中靜脈穿刺11例,經(jīng)頭靜脈穿刺5例。本組留置PICC導(dǎo)管期間出現(xiàn)異常情況主要為置管困難2例,局部滲血8例,導(dǎo)管返折1例,皮膚過敏2例,導(dǎo)管脫出1例,導(dǎo)管破裂1例,導(dǎo)管堵塞2例,靜脈炎2例。

2 異?，F(xiàn)象發(fā)生的原因分析及護(hù)理措施

2.1 置管困難 本組2例患者均是在穿刺靜脈成功后輸送導(dǎo)管的過程中發(fā)生的置管困難。其中1例是經(jīng)頭靜脈穿刺后輸送導(dǎo)管至腋靜脈處不能上行,留置在腋靜脈處;另1例是靜脈穿刺成功后在輸送導(dǎo)管的過程中發(fā)生血管痙攣,而發(fā)生置管困難。1例患者選用了頭靜脈,頭靜脈因分支多,進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大,并與頸外靜脈和鎖骨下靜脈相連,在臂部上段還有狹窄,最易引起置管困難。而另1例患者由于護(hù)士輸送導(dǎo)管速度過快,引起血管痙攣。

首先在置管前要選好靜脈,即使在肝移植患者血管條件非常差的情況下,借助超聲儀進(jìn)行穿刺時,也要盡量選擇粗直、靜脈瓣少的貴要靜脈或肘正中靜脈進(jìn)行穿刺,因為正確評估靜脈是置管成功的關(guān)鍵。其次護(hù)士在輸送導(dǎo)管時,囑患者要充分放松,根據(jù)置管的長度沿著導(dǎo)管走向?qū)植垦苓M(jìn)行按摩,在靜脈舒張后再送入導(dǎo)管〔1〕。當(dāng)遇到送管困難時,可讓患者調(diào)整體位,上肢伸展為不同角度時,邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管,動作要緩慢輕柔,切忌粗暴及反復(fù)抽拉,以免損傷靜脈內(nèi)膜。

2.2 局部滲血 本組有8例患者在置管后1～3天出現(xiàn)不同程度的滲血,其中 5例患者出現(xiàn)滲血嚴(yán)重,滲血持續(xù)5～7天,并有散在的皮下出血點,紫色淤血斑。

肝移植術(shù)前患者肝功能異常,脾功能亢進(jìn),凝血機(jī)制差,血小板低值;穿刺后壓迫方法不正確,時間短。因此發(fā)生穿刺局部滲血的并發(fā)癥例數(shù)較多。

在患者留置PICC導(dǎo)管后在穿刺點加壓包扎止血,即在穿刺點上方墊 1塊小紗布,用無菌透氣膠布固定后外敷IV3000(10 cm×12 cm)透明貼膜,再用彈力繃帶加壓包扎24 h,每4 h小時放松1次15～30 min,同時也可放冰袋外敷,收縮局部血管而減少出血,囑患者被穿刺臂不能用力提重物,限制活動,加強(qiáng)患者置管后活動的宣教,待24 h后更換貼膜敷料。根據(jù)滲血情況酌情處理。有嚴(yán)重滲血的患者可延長壓迫時間;也可在置管成功后將1塊明膠海綿對折后覆蓋在以穿刺點為中心的上方,再覆以透明敷帖按壓穿刺點,從而達(dá)到有效止血的目的〔2〕。

2.3 導(dǎo)管返折 本組1例老年患者出現(xiàn)導(dǎo)管返折。在為該患者成功置管后,接上正壓接頭妥善固定,但在推注生理鹽水時發(fā)生推注困難,試驗幾次均告失敗,查找原因時無意中左手拇指向下推動患者皮膚,此時順利推注成功。

由于該患者年老消瘦,皮膚過度松弛,在穿刺血管時,因操作者太用力向下繃緊皮膚,出現(xiàn)皮膚、血管兩個穿刺點,由于皮膚彈性回縮,致使柔軟的導(dǎo)管在皮下血管處被返折,而造成導(dǎo)管不順暢。

護(hù)理人員在遇到消瘦、皮膚松弛的老年患者時,可將患者的皮膚向兩側(cè)繃緊,采取正確的進(jìn)針方法。

2.4 皮膚過敏 本組2例患者置管后出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象,表現(xiàn)為穿刺點周圍皮膚發(fā)紅,發(fā)癢,伴有不同程度水泡破潰。其中1例患者因為不能耐受而拔除導(dǎo)管,另1例患者將透明貼膜改用無菌紗布敷料覆蓋并妥善固定后,皮膚過敏現(xiàn)象明顯改善。

由于肝移植患者肝功能異常,膽紅素升高,極易造成皮膚瘙癢癥狀,加之透明貼膜粘性的覆蓋,透氣性較差,從而發(fā)生皮膚過敏現(xiàn)象。

護(hù)理人員在留置PICC導(dǎo)管前,要準(zhǔn)確評估患者皮膚的情況。在日常維護(hù)時應(yīng)加強(qiáng)對皮膚的觀察,傾聽患者的主訴,對早期皮膚過敏者及早處理。如外用激素類擦劑預(yù)防和治療皮膚過敏;對透明貼膜過敏的可改用無菌紗布覆蓋并妥善固定。由于紗布潮濕后受外界污染的機(jī)會增加,因此應(yīng)每2～3天更換敷料1次,同時要嚴(yán)格無菌操作,以免發(fā)生感染。此例患者處理相應(yīng)及時,未引發(fā)感染。

2.5 導(dǎo)管脫出 本組1例2歲半小兒患者,在置管后發(fā)生導(dǎo)管脫出。由于患兒白天活動量大,大量出汗,敷料潮濕,未及時處理,在夜間睡眠時,疏忽對其監(jiān)管,患兒自行將其拔出,致使造成意外脫管。

在日常維護(hù)時,預(yù)防重點應(yīng)在于妥善固定導(dǎo)管,留在體外的導(dǎo)管應(yīng)是“S”型或弧形固定,以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地。還應(yīng)多注意觀察,及時發(fā)現(xiàn)敷料潮濕松動。尤其是對于小兒患者,當(dāng)敷料潮濕時應(yīng)立即更換,同時可將留置導(dǎo)管的患兒上臂用網(wǎng)狀彈力繃帶加以固定,并在睡眠時用約束帶對其加以適當(dāng)固定,以免抓摸時拔除導(dǎo)管,給患兒造成不必要的痛苦。

2.6 導(dǎo)管破裂 本組1例患者是在做腹部強(qiáng)化CT時,由于CT室工作人員在PICC處使用高壓注射器推注造影劑造成導(dǎo)管末端破裂。分析原因為使用了不符合規(guī)定的注射器。

該患者出現(xiàn)導(dǎo)管破裂后,將破裂的末端導(dǎo)管用無菌剪刀剪去,重新放置減壓套筒和正壓接頭,未影響使用。因此護(hù)理人員要加強(qiáng)PICC導(dǎo)管護(hù)理宣教,在使用注射器推注藥液時,不能使用高壓注射器和容量小于10 mL的注射器,護(hù)理人員要嚴(yán)格掌握,只有做好日常的維護(hù),才能使患者受益。

2.7 堵管 本組2例患者發(fā)生堵管。1例因輸注靜脈高營養(yǎng)時,輸液管脫落未及時通管造成堵管,另1例因輸血后沖管不徹底造成堵管。2例患者經(jīng)及時處理均最后成功通管。

肝移植患者體質(zhì)虛弱,需要給予靜脈高營養(yǎng)治療,因此在日常維護(hù)時,每 4 h給予20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次,避免導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白沉積,防止堵管,一旦發(fā)生堵管應(yīng)立即用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。本組2例患者發(fā)生堵管后,即用含有5000 IU/mL尿激酶20 mL生理鹽水的注射器,連接到正壓接頭上回抽,由于導(dǎo)管前端堵塞回抽的壓力會很大,但隨著空針被壓力彈回,也隨之將少量的藥液帶進(jìn)去,這樣反復(fù)數(shù)次,殘留在管腔的液體會增加,濃度會加大,逐漸血栓或纖維蛋白沉積就會被溶解。

2.8 靜脈炎 本組2例患者發(fā)生靜脈炎,表現(xiàn)為穿刺點處皮膚紅腫,熱痛,沿穿刺點上方靜脈有紅色條索樣改變。1例因患者帶管洗澡,未做防護(hù)造成透明敷料進(jìn)水,引發(fā)靜脈炎;另1例因患者外周血管條件差,反復(fù)穿刺造成的機(jī)械性靜脈炎。2例患者經(jīng)及時處理后治愈。

在日常維護(hù)時,加強(qiáng)PICC相關(guān)知識的宣教,使患者和家屬有意識的去維護(hù)。如患者洗澡時,可用保鮮膜將導(dǎo)管處包裹嚴(yán)密,范圍要超出貼膜上下10 cm嚴(yán)防進(jìn)水,但只允許淋浴不能盆浴、泡浴,浴后檢查有無浸水,如有浸水立即更換敷料。為預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生,在留置導(dǎo)管后,可在穿刺點上方外敷水膠體,再用透明貼膜固定;也可在置管前5天,每天進(jìn)行局部溫濕敷3～4次,每次20 min,這樣可起到預(yù)防機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的作用。一旦發(fā)生靜脈炎后,可采用33%硫酸鎂或如意金黃散濕敷,能達(dá)到很好的效果。

〔1〕宋葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):742-744

〔2〕曹娟妹,周群英,黃麗艷.明膠海綿預(yù)防PICC置管后穿刺點出血的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(1):69