蔡 美 趙曙光 牛新麗

河南宏力醫(yī)院 長(zhǎng)垣 453400

患者安全是護(hù)理管理的核心。我院近3年來(lái)以護(hù)理安全管理為中心,構(gòu)建護(hù)理問(wèn)題管理模式,不斷地提出問(wèn)題,解決問(wèn)題,目前初步形成了組織設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、梳理反饋、處理改進(jìn)的系統(tǒng)結(jié)構(gòu),使我院護(hù)理人員的安全理念和抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷提升,組織系統(tǒng)設(shè)計(jì)品質(zhì)得以優(yōu)化,護(hù)理流程環(huán)節(jié)逐步完善,有力保障了醫(yī)療安全?，F(xiàn)把具體實(shí)踐與體會(huì)介紹如下。

1 問(wèn)題管理模式的構(gòu)建

護(hù)理問(wèn)題管理模式構(gòu)建本著“人人參與、平臺(tái)先進(jìn)、反饋迅速、分享進(jìn)步”的原則,主要有以下幾個(gè)體系組成。

1.1 組織設(shè)置體系

1.1.1 界定護(hù)理問(wèn)題含義,明確管理制度:信息途徑分為強(qiáng)制報(bào)告和自愿報(bào)告。強(qiáng)制報(bào)告的范圍指事件明確,給患者造成痛苦和損失的護(hù)理不良事件、構(gòu)成差錯(cuò)以上等級(jí)的護(hù)理問(wèn)題;自愿報(bào)告范圍是一切與患者安全相關(guān)的,已發(fā)生或未發(fā)生但隱含不安全因素事情。醫(yī)院保護(hù)和表彰積極參與報(bào)告人員,對(duì)強(qiáng)制報(bào)告事件有意隱瞞的科室和個(gè)人,按照情節(jié)輕重給予處理。

1.1.2 成立院、科二級(jí)護(hù)理問(wèn)題管理小組:組長(zhǎng)由相應(yīng)層面負(fù)責(zé)人擔(dān)任,重點(diǎn)對(duì)安全問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和梳理分析,對(duì)改進(jìn)方案進(jìn)行評(píng)價(jià),最終形成流程或制度全院推廣。

1.2 溝通反饋體系 該系統(tǒng)包括向上、向下以及輻射周邊的信息反饋。按照問(wèn)題來(lái)源不同分為內(nèi)源、外源兩個(gè)部分。內(nèi)源性問(wèn)題指從護(hù)理層面獲得的信息,這是系統(tǒng)管理的主要部分。外源性信息主要來(lái)自醫(yī)院監(jiān)管部門、患者或其他人員。形成了內(nèi)環(huán)境循環(huán)暢通,外環(huán)境信息靈敏的系統(tǒng)構(gòu)架。該系統(tǒng)的自愿報(bào)告途徑主要采用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)(實(shí)名或匿名),上報(bào)者可任意選擇報(bào)至不同層級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)。見圖1。

圖1 護(hù)理問(wèn)題反饋環(huán)節(jié)示意圖

1.3 處理改進(jìn)體系 護(hù)理部及時(shí)梳理上報(bào)問(wèn)題并分類進(jìn)行處理。特別對(duì)自愿上報(bào)的案例進(jìn)行無(wú)科室、無(wú)個(gè)人信息的處理,組織定期或隨時(shí)對(duì)梳理后問(wèn)題進(jìn)行分層討論以及對(duì)典型問(wèn)題進(jìn)行個(gè)案分析,特別注意查找和發(fā)現(xiàn)組織系統(tǒng)存在的安全隱患,對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警、識(shí)別、評(píng)估,提出切實(shí)可行的防范措施,在臨床上運(yùn)用并完善后,再形成規(guī)范全院分享。

1.4 文化導(dǎo)向體系 安全文化是決定一個(gè)組織的安全倫理方式和專業(yè)程度的組織中的個(gè)人或群體的價(jià)位觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式[1]。用正確的理念引導(dǎo)護(hù)理群體的問(wèn)題意識(shí)是建立管理系統(tǒng)的關(guān)鍵所在。圍繞“主動(dòng)、分享、進(jìn)步”理念進(jìn)行引導(dǎo),逐步形成主動(dòng)上報(bào)文化,以“公開缺陷,無(wú)損于病人利益至上”為原則,人人參與問(wèn)題管理,形成安全文化氛圍,達(dá)到消除隱患的目的。

2 效果評(píng)價(jià)

隨著我院?jiǎn)栴}管理系統(tǒng)的不斷完善,護(hù)理人員的問(wèn)題意識(shí)逐步深化,敏感程度不斷加強(qiáng)。在2009-04實(shí)行網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)后,全院護(hù)理人員實(shí)名或匿名上報(bào)護(hù)理問(wèn)題27個(gè),通過(guò)梳理在全院范圍內(nèi)討論了19個(gè),分別召開護(hù)理問(wèn)題分享會(huì)和案例分析借鑒會(huì)2次,解決系統(tǒng)流程環(huán)節(jié)7個(gè),其他問(wèn)題3個(gè),形成4個(gè)專項(xiàng)管理規(guī)范,如病區(qū)物流使用規(guī)范及維修提示卡的使用;門診輸液多方位查對(duì)預(yù)防差錯(cuò)流程;特殊用藥標(biāo)識(shí)提示及使用微量泵及特殊用藥雙查對(duì)制度;電腦故障時(shí)的醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)等?；具_(dá)到了分享問(wèn)題、持續(xù)改進(jìn)、防范隱患、患者安全的目的。

3 實(shí)踐體會(huì)

3.1 建立優(yōu)秀文化是問(wèn)題管理的根本動(dòng)力 問(wèn)題管理系統(tǒng)的主導(dǎo)者是人,組織系統(tǒng)再完善,如果沒(méi)有護(hù)理人員的積極參與恐怕就成了空架子。我們注意用先進(jìn)的文化引導(dǎo)大家,用積極的態(tài)度正視問(wèn)題,用敏銳的眼光發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,用聰明的智慧解決問(wèn)題,吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),達(dá)到個(gè)人迅速成長(zhǎng),安全得以保障,護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的目的。鼓勵(lì)護(hù)理人員大膽說(shuō)出自己經(jīng)歷的或是聽到、看到的與護(hù)理安全相關(guān)的事情,包括發(fā)生的、堵住的或處于萌芽的顯性或隱形問(wèn)題,目的是大家分享教訓(xùn),消除隱患,逐步形成主動(dòng)報(bào)告、共同分享理念。在第一次組織的問(wèn)題分享會(huì)上,大家不約而同說(shuō)出的一些問(wèn)題雷同,說(shuō)明在工作中大家不知不覺(jué)地在犯著同樣的錯(cuò)誤。這使大家進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到分享失敗、共同進(jìn)步是每一位護(hù)理人員的義務(wù)和進(jìn)步的原動(dòng)力。通過(guò)錯(cuò)誤文化分享,提高了護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)問(wèn)題的態(tài)度及意愿。錯(cuò)誤文化分享的實(shí)踐正是為了呼吁和創(chuàng)造一種“安全的文化”,使我們對(duì)傳統(tǒng)偏重處罰的管理模式進(jìn)行再評(píng)價(jià),為管理者進(jìn)一步識(shí)別差錯(cuò)產(chǎn)生的原因,以期糾正有關(guān)的系統(tǒng)問(wèn)題,避免差錯(cuò)再次發(fā)生、發(fā)展和惡化提供了一種新的思路[2]。

3.2 找準(zhǔn)系統(tǒng)中的弱點(diǎn)并加以矯正是問(wèn)題管理的著力點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生原因是多因素的。除了個(gè)體錯(cuò)誤以外,有很大程度的問(wèn)題出在組織管理系統(tǒng)上,如流程、制度、條件、環(huán)境、技術(shù)等。我們的著力點(diǎn)放在系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上。有資料顯示,75%的醫(yī)療缺陷來(lái)自系統(tǒng)的問(wèn)題。護(hù)理缺陷顯示系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81.5%[3]。對(duì)本文提到的27例問(wèn)題進(jìn)行原因分析,有系統(tǒng)原因19例 ,占70.37%;非系統(tǒng)原因8例,占29.63%。除個(gè)人因素外,系統(tǒng)因素主要存在的問(wèn)題是,制度、流程因素10例,教育培訓(xùn)因素9例,各層面溝通因素6例,環(huán)境設(shè)備因素1例,工作任務(wù)因素1例,病人因素1例(以上因素有交叉)。絕大多數(shù)護(hù)理缺陷不是孤立的,是眾多環(huán)節(jié)因素中的某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致,我們只有找到根源性的因素,才能使問(wèn)題管理發(fā)揮最大效應(yīng)。

3.3 無(wú)懲罰問(wèn)題報(bào)告是自愿報(bào)告成功的條件 管理者充分利用錯(cuò)誤這個(gè)寶貴資源來(lái)發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)中的缺陷,首先需要的是獲取大量的信息和案例,而自愿報(bào)告系統(tǒng)成功的關(guān)健就是非懲罰性環(huán)境、報(bào)告方式簡(jiǎn)潔、及時(shí)有效反饋、絕對(duì)保護(hù)上報(bào)者。否則,會(huì)導(dǎo)致越來(lái)越多的人保持消極的態(tài)度,隱瞞發(fā)生的差錯(cuò)和事故,導(dǎo)致患者的安全處于各種隱患之中。只有真實(shí)的且不受懲罰的報(bào)告機(jī)制,才能真正地反映問(wèn)題,從中吸取教訓(xùn),有助于提高護(hù)理管理,實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)。作為護(hù)理管理者,應(yīng)改變現(xiàn)在的不利于承認(rèn)錯(cuò)誤的“責(zé)備和羞辱”文化,在自愿、保密、非處罰性的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)更多的護(hù)理人員報(bào)告病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的不良事件[1]。

“問(wèn)題管理”即運(yùn)用持續(xù)不斷地提出問(wèn)題的方法,進(jìn)而循序漸進(jìn)地解決問(wèn)題的管理模式,可廣泛運(yùn)用于患者安全工作中。我院構(gòu)建護(hù)理問(wèn)題管理系統(tǒng)的實(shí)踐,為護(hù)理工作的安全優(yōu)質(zhì)起到至關(guān)重要的作用。但目前的管理體系還存在許多不完善的環(huán)節(jié),如院科二級(jí)問(wèn)題管理小組的職責(zé)發(fā)揮,激勵(lì)機(jī)制在問(wèn)題管理中的運(yùn)用,最重要的是如何對(duì)問(wèn)題進(jìn)行制度化的全方位、全時(shí)空、全過(guò)程的管理等。只有在實(shí)踐中不斷修訂、提升問(wèn)題管理系統(tǒng)的合理性、縝密性、有效性,才能使系統(tǒng)具有更強(qiáng)烈的生命力,成為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和保證患者安全的有效工具。

[1] 孟娣娟,繩宇.病人安全文化及其在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):942-945.

[2] 刁冬梅,林巖.應(yīng)用錯(cuò)誤文化分享理論進(jìn)行護(hù)理師資培訓(xùn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(7):67-68.

[3] 徐偉萍.根本原因分析法在安全護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(5):414-416.