李 森 范愛琴 馮書現(xiàn) 景宏源

河南登封市第二人民醫(yī)院 登封 452470

他汀類藥物在缺血性腦卒中一、二級預(yù)防中可降低其發(fā)生率20%～40%,但部分研究認(rèn)為缺血性腦卒中急性期應(yīng)用他汀類藥物不能改善預(yù)后[1-3],進(jìn)展性腦梗死是缺血性腦卒中的一種類型,本研究觀察阿托伐他汀對進(jìn)展性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度的影響,探討其在進(jìn)展性腦梗死治療中的地位。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2005-01～2008-12入院的進(jìn)展性腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)顱腦CT檢查證實(shí)診斷并排除腦出血、腦腫瘤;(3)發(fā)病48h內(nèi),年齡＜70歲;(4)前循環(huán)梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重腸胃疾病可能影響藥物吸收者;(2)對他汀類藥物過敏者;(3)有明顯的肝腎功能或心肺功能障礙者; (4)既往有腦部器質(zhì)性疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙者;(5)符合溶栓條件者。符合入選標(biāo)準(zhǔn),不具備排除標(biāo)準(zhǔn)者以隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為對照組43例和他汀治療組43例(簡稱治療組)。2組入選者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、發(fā)病到入院時(shí)間等方面比較無明顯差異。

1.2 治療方法 對照組NS 250m l+奧扎格雷針80mg,1次/d靜滴,14d后改用丁咯地爾針,低分子肝素鈣針5000U, q12h皮下注射,連用5d,NS 250m l+復(fù)方丹參針20m l靜滴, 1次/d,NS 250m l(或5%NS 250m l)+胞磷膽堿針0.75g,1次/d靜滴;阿司匹林片100mg,1次/d口服。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上,加用阿托伐他汀片(阿樂,北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))20mg,入院后立即口服,而后1次/d口服,連用4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能缺損程度評分:由同一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師嚴(yán)格依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(N IH SS)記分法的評分標(biāo)準(zhǔn)對入選患者在入院時(shí)(N IHSS 1)、進(jìn)展停止時(shí)(NIHSS 2)及發(fā)病4周時(shí)(NIHSS 3)進(jìn)行評分。(2)發(fā)病至癥狀達(dá)高峰時(shí)間。(3)血清酶學(xué)指標(biāo):患者入院后次日及發(fā)病4周后空腹查血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及肌酸激酶(CK)。正常值A(chǔ)LT＜40U/L、AST＜30U/L、CK＜174U/L。

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院后神經(jīng)功能缺損評分比較 均有明顯增加,治療4周后評分均減少,差異比較見表1。對照組N IHSS1與NIHSS2比較,u=7.89,P＜0.01;對照組N IH SS3與N IHSS1比較,u=0.371,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS1比較,u=0.27,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS2比較,u= 0.84,P＞0.05;對照組與治療組N IHSS3比較,u=2.53,P＜0.05;治療組NIHSS2與NIHSS1比較,u=6.65,P＜0.01;治療組 N IHSS3與N IHSS1比較,u=2.82,P＜0.01。從表1看到2組患者入院后癥狀均進(jìn)展,但進(jìn)展達(dá)峰時(shí)間有所不同。治療組(43例),NIHSS達(dá)鋒時(shí)間(107.11±26.86) h,對照組(43例),N IHSS達(dá)峰時(shí)間(118.65±28.75)h。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)N IHSS評分比較(±s)

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)N IHSS評分比較(±s)

組別 n NIHSS1 N IHSS2 N IHSS3對照組 43 4.11±2.37 9.92±4.21 3.96±1.91治療組 43 4.25±2.41 9.24±3.22 3.00±1.59

2.2 不良反應(yīng) 所有患者治療后血清ALT、AST、CK均在正常值范圍,無1例過敏、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死是腦血栓形成的重要類型,由于其臨床呈漸進(jìn)性加重和沒有有效的治療方法的特點(diǎn),若溝通不到位,極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。關(guān)于阿托伐他汀治療進(jìn)展性腦梗死的研究,國內(nèi)尚未見報(bào)道。

目前多項(xiàng)研究已證實(shí),他汀類藥物除具有顯著的降脂作用外,對心腦血管疾病具有獨(dú)特的保護(hù)作用,主要包括改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血小板聚集、對抗或減輕炎癥、穩(wěn)定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊、減輕血栓形成反應(yīng)和增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量[4]。本研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展性腦梗死早期應(yīng)用阿托伐他汀20mg/d,可縮短腦梗死神經(jīng)損害加重的達(dá)峰時(shí)間,減輕達(dá)峰時(shí)的神經(jīng)損害嚴(yán)重程度(雖有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)及發(fā)病4周時(shí)的神經(jīng)功能缺損程度評分。大量動物試驗(yàn)已證實(shí)他汀類藥物具有不依賴降脂作用的多效性對腦梗死產(chǎn)生重要影響,具有神經(jīng)保護(hù)作用。對血膽固醇正常的大鼠預(yù)先服用辛伐他汀14d,3d后縫線結(jié)扎大腦中動脈,發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能夠降低腦梗死面積[5]。動物試驗(yàn)表明[6],腦卒中后及時(shí)給予他汀類藥物,24h即可改善功能終點(diǎn),誘導(dǎo)腦的可塑性,他汀類藥物帶來的獲益可能與促進(jìn)新生血管生成、神經(jīng)再生和突觸再生有關(guān)。

他汀類藥物的神經(jīng)保護(hù)作用機(jī)制可能為:(1)直接增強(qiáng)了內(nèi)皮型一氧化氮合酶的活性和升高了其m RNA的水平。在內(nèi)皮型一氧化氮合酶缺乏的大鼠中辛伐他汀并無上述的神經(jīng)保護(hù)作用[5]。(2)抗興奮毒性神經(jīng)損害。在體外培養(yǎng)的神經(jīng)原體系中加入他汀類藥物可減輕N—甲基—D—天門冬氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)元興奮毒性損害;同樣劑量幾種他汀類比較,阿托伐他汀抗興奮毒性作用更加明顯[7]。(3)抗炎作用。(4)抗氧化作用。他汀類治療可減輕脂蛋白氧化和自由基損傷,還可保持超氧化物歧化酶活性。(5)抑制血小板聚集和血栓形成。他汀類藥物抑制巨噬細(xì)胞表達(dá)組織因子,降低血漿纖維蛋白原、血栓烷A和血栓烷B,抑制血小板聚集。此外,它還可直接抑制血栓形成[8]。

以往認(rèn)為他汀類藥物治療急性腦梗死不能改善預(yù)后[1,8],可能與以下因素有關(guān):給藥劑量不足,研究樣本小,觀察時(shí)間不長,觀察指標(biāo)不敏感,腦梗死未分型等有關(guān)。本研究觀察阿托伐他汀治療進(jìn)展性腦梗死的療效,觀察用藥對腦梗死進(jìn)展時(shí)間的影響,神經(jīng)功能缺損程度峰值影響及4周時(shí)神經(jīng)功能缺損程度的影響,取得了陽性結(jié)果。這可能與觀察指標(biāo)與以往研究不同、腦梗死分型有關(guān),且在阿托伐他汀治療期間,患者無明顯不良反應(yīng),值得臨床進(jìn)一步推廣并探討其作用機(jī)制。

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[2] 曹紅,孫長凱,趙杰,等.他汀類藥物對腦梗死患者神經(jīng)功能缺損及血清相關(guān)參數(shù)的影響[J].中國臨床康復(fù),2005,9(9):94-96.

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