黃候添

近些年來(lái)，乳腺癌外科手術(shù)切除范圍趨于縮小，且臨床醫(yī)師更加重視術(shù)后患者的生存質(zhì)量。改良根治術(shù)已成為我國(guó)治療I、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式，傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)一般只強(qiáng)調(diào)保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)以避免術(shù)后發(fā)生上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。而對(duì)肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)的保護(hù)卻未予足夠的重視，術(shù)后常因ICBN的受損而致患者上臂、對(duì)應(yīng)面胸壁等部位麻木、燒灼感等感覺(jué)異常，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。2002年3月～2008年3月期間我院選擇擬行乳腺癌改良根治術(shù)的患者128例隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組64例，經(jīng)胸大肌行入路清掃腋淋巴結(jié)，保留ICBN；對(duì)照組64例，清掃腋窩淋巴結(jié)同時(shí)切除肋間臂神經(jīng)(ICBN)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2002年3月～2008年3月共收治可手術(shù)治療乳腺癌患者128例，均為女性，年齡35～76歲，平均年齡53歲。其中腫瘤在左側(cè)72例，右側(cè)56例，腫塊直徑為1～5cm，術(shù)前腋窩彩超檢查確定有或無(wú)淋巴結(jié)腫大及腫大淋巴結(jié)部位，有腋窩淋巴結(jié)腫大者32例。術(shù)中均行快速冰凍切片檢查確認(rèn)為乳腺癌，術(shù)后病理活檢按TNM分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期60例，Ⅲ期16例。兩組年齡、病理分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

128例均采用Auchinoloss改良根治術(shù)。實(shí)驗(yàn)組64例:經(jīng)胸大肌外側(cè)緣入路清掃腋窩淋巴結(jié)，先切開(kāi)腋靜脈鞘膜，清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織，再沿胸壁由上而下清掃，于第2肋間與胸小肌外側(cè)緣后方交界處可見(jiàn)神經(jīng)穿出，直徑1.5～2.0mm，其走行與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直，此即為肋間臂神經(jīng)，保護(hù)并游離該神經(jīng)后，將應(yīng)切除的組織自神經(jīng)深面清除。對(duì)照組64例在實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，常規(guī)切除肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間；(2)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(3)患肢上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)的監(jiān)測(cè)；(4)1年后局部腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 感覺(jué)監(jiān)測(cè)

術(shù)后患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛等主觀感覺(jué)異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS13.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，兩組比較用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為110～140分鐘，平均125分鐘。對(duì)照組為90～130分鐘，平均115分鐘。兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥主要為出血、患者水腫、皮下積液、皮瓣壞死、切口脂肪液化及裂開(kāi)。實(shí)驗(yàn)組共有11例(17.1%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組共10例(15.6%)，兩組比較差異無(wú)顯著意義P＞0.05。見(jiàn)表1。

2.3 患肢上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)的監(jiān)測(cè)

兩組病例均定期行術(shù)后隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛等感覺(jué)異常為8例(12.8%)，而對(duì)照組是26例(40.5%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)術(shù)后的隨訪發(fā)現(xiàn)，皮膚異常感覺(jué)逐漸緩解。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率

1年后兩組患者局部均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，隨訪期間全部患者均經(jīng)門診復(fù)查。

3 討論

手術(shù)是乳腺癌的主要治療手段，隨著對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，在充分切除原發(fā)腫瘤及不增加術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，盡可能采用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、保留外形和功能等術(shù)式。

肋間臂神經(jīng)(ICBN)為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，是鈍感覺(jué)神經(jīng)，該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時(shí)還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約2mm左右，在胸背動(dòng)、靜脈表面行走并穿過(guò)腋脂墊，繼而越過(guò)背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個(gè)體差異。Roses[1]等報(bào)道200例乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除肋間臂神經(jīng)190例，術(shù)后臂腋部有麻木感153例(76.5%)，疼痛持續(xù)5例(2.5%)，而Temple和Ketcham[2]報(bào)道保留ICBN50例，95%的患者感覺(jué)正常。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)的研究，劉忠臣等[3]報(bào)道保留了ICBN52例，僅3例(5.8%)術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常，而對(duì)照組感覺(jué)異常達(dá)88.6%。術(shù)中肋間臂神經(jīng)的切除，導(dǎo)致患者術(shù)后腋部和上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)異常，通常難以恢復(fù)，不僅影響患者術(shù)后上肢功能的恢復(fù)，還會(huì)影響患者的心理健康，造成患者生活質(zhì)量下降。本組患者中實(shí)驗(yàn)組患者上肢感覺(jué)異常的發(fā)生率12.8%，對(duì)照組是40.5%，試驗(yàn)組遠(yuǎn)低于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明保留肋間臂神經(jīng)對(duì)減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥確實(shí)有意義。對(duì)于部分保留肋間臂神經(jīng)的患者術(shù)后仍出現(xiàn)上肢感覺(jué)障礙，我們認(rèn)為與術(shù)中該神經(jīng)被牽拉或挫傷有關(guān)，也可能因?yàn)椴糠只颊咝g(shù)后瘢痕形成和局部炎癥刺激，以及皮瓣張力過(guò)大，壓迫肋間臂神經(jīng)所致。根據(jù)我們隨訪的結(jié)果，隨著術(shù)后的康復(fù)，皮膚感覺(jué)障礙可逐漸緩解，但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組緩解程度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。國(guó)外Torresan等[4]報(bào)道ICBN保留組和切除組患者術(shù)后3年無(wú)1例復(fù)發(fā)，也未減少淋巴結(jié)清掃的數(shù)目。吳誠(chéng)義等隨訪131例保留ICBN的乳腺癌手術(shù)治療患者，無(wú)胸壁或腋部復(fù)發(fā)者。與保留胸長(zhǎng)，胸背神經(jīng)比較，剝離包埋該神經(jīng)的脂肪或淋巴結(jié)手法類同，不明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，應(yīng)無(wú)增加轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的危險(xiǎn)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙發(fā)生情況比較[n(%)]

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)施行保留肋間臂神經(jīng)對(duì)乳腺癌根治術(shù)的效果沒(méi)有影響，降低了上臂感覺(jué)障礙的發(fā)生率，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此在乳腺癌腋窩淋巴清掃術(shù)中保留ICBN是可行的。

[1]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et a1.Complications of level I andⅡ axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Snag,1999,23:l94.

[2]Temple WJ.Ketcham AS,Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150:585.

[3]劉忠臣,劉曉東,董新舒,等.保留相關(guān)功能神經(jīng)的改良乳腺癌根治術(shù)[J].中華普通外科雜志,2004,19(1):27-29.

[4]張文海,孫威,周勇,等.乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對(duì)上肢感覺(jué)功能影響的遠(yuǎn)期觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2006,9(1):61.