吳 松

安徽六安市人民醫(yī)院肝膽外科 六安 237005

自1987年Mouret應用腹腔鏡首例膽囊切除術（Laparoscopic cholecy stectomy，LC）以來，該技術經(jīng)20年的發(fā)展已成為成熟的腹腔鏡外科手術［1］。LC具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快、住院時間短、美觀等優(yōu)點，是目前治療膽囊良性疾病的首選方法。LC在基層醫(yī)院開展為時較短，加之由于醫(yī)師操作技能與臨床經(jīng)驗不足、適應證選擇不當而引發(fā)的發(fā)癥較多且中轉開腹膽囊切除（OC）率較高。2003—2009年，我院共行開腹膽囊切除術323例，LC術245例，現(xiàn)總結如下，旨在提高基層醫(yī)院LC術的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 568例均為我科收治的膽囊良性疾病病人，按OC和LC分為A、B 2組，A組323例，男216例，女107例。膽囊結石286例，膽囊萎縮21例，膽囊息肉16例；B組245例。其中男171例，女74例。膽囊結石211例，膽囊萎縮21例，膽囊息肉13例。統(tǒng)計分析2組手術成功率、手術時間、住院時間、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2 統(tǒng)計學方法 用SPSSll.5統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料以率表示，采用檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s），采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式病人的一般情況和原發(fā)疾病 見表1。

表1 2組患者性別和病種情況

2.2 不同手術方式手術成功率 見表2。

表2 2組手術成功率之間比較

2.3 不同手術方式膽囊切除術手術時間和和住院時間 見表3。

表3 2組患者手術時間和住院時間 （±s）

表3 2組患者手術時間和住院時間 （±s）

注：B組有2例病人中轉行開腹膽囊切除術。2組手術時間之間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；2組住院時間之間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義

組別 n 平均手術時間（min） 平均住院時間（d）A 323 40±9 9±2 B 243 20±7 5±2

2 結果

A組有2例因膽囊與周圍粘連嚴重，出現(xiàn)術中大出血，經(jīng)積極輸血止血后，成功完成手術，6例術后因膽總管損傷出現(xiàn)膽漏，2次開腹T管引流治療，患者治愈出院。B組有2例術中出現(xiàn)大出血，中轉開腹手術，1例膽總管橫斷損傷，轉省級醫(yī)院治療，5例術后出現(xiàn)膽漏，2次開腹，其中4例為鈦夾夾閉不牢，3例為膽總管部分損傷，經(jīng)積極治療后，患者治愈出院。

3 討論

膽道疾病是我國的常見病之一，部分醫(yī)院膽道手術占普外科手術的40%以上［2］。LC以其微創(chuàng)的優(yōu)越性，已成為膽囊切除術的金標準術式。我院膽囊良性疾病手術治療為肝膽外科主要手術之一。國外有報告稱：在開始施行LC時，膽管損傷的發(fā)生率為2.2%，后隨著經(jīng)驗積累和技術的成熟而降至0.28%～0.8%［3］。國內(nèi)報道為 0.32%［4］。盡管 LC 已大有取代傳統(tǒng)的OC趨勢，但LC造成膽道損傷的發(fā)生率并不比OC手術低。我院早期LC發(fā)生膽道損傷的幾率較高，原因如下。

3.1 操作技巧 黃志強認為醫(yī)源性膽管損傷可能系在游離膽囊管，解剖膽囊三角時與過度向右牽拉膽囊有關，這不但是一個單純的技術問題，還與外科醫(yī)生的心理素質(zhì)密切有關。術中出血不止，術野不清，術者慌張，盲目施夾，致膽總管損傷；Calot三角脂肪堆積，電凝鉤反復多次分離、電凝鉤鉤尖朝向膽管，尤其是長時間對大塊組織凝切時極易因電灼損傷膽管，致術后膽漏。在開展LC的早期，由于術者操作不熟練、牽拉過度、解剖辨別能力不強等原因，極易造成膽道損傷。隨著積累一定經(jīng)驗后，若過于自信和疏忽大意，也可導致膽囊損傷。

3.2 病理因素 （1）局部病變因素：急性膽囊炎初期（72h以內(nèi)），膽囊及周圍組織炎性水腫，組織疏松，Calot三角結構還清晰可辨，但隨著病程延長或反復發(fā)作，甚至出現(xiàn)膽囊化膿、壞疽，其周圍組織發(fā)生粘連，伴纖維化，甚至呈“冰凍樣”粘連，Calot三角結構紊亂，瘢痕組織增生致密粘連。使辨認三管關系，解剖膽囊動脈、膽囊管更加困難。（2）膽囊頸管結石嵌頓或Mirizzi綜合征：膽囊管變短或膽囊管與膽總管并行、粘連，膽總管不易顯露，長期的膽道梗阻可使膽囊管擴張、縮短甚至膽囊直接開口于膽總管，難以解剖出膽囊管，若強行分離、解剖或過度牽拉膽囊管鈍性分離時易致肝（膽）總管撕裂傷，發(fā)生術中（后）膽漏。（3）解剖因素：膽囊管過長或過短。膽囊管開口于右肝管，膽囊管繞過膽總管在其左側開口，膽囊動脈的異位起始、行程變異、副肝管、迷走膽管的走行變異，對上述情況缺乏足夠重視，導致三管關系辨認錯誤而損傷膽管，致術后膽漏。

總之，LC是具有安全性和有效性的手術方法，是治療良性膽囊疾病的金標準手術。但必須認識到它是一項專業(yè)性很強的手術，存在著發(fā)生膽道損傷等嚴重并發(fā)癥的潛在危險因素，要注意積極預防并發(fā)癥，將并發(fā)癥降低到最低限度，以提高手術安全性。術前正確選擇病例、術中規(guī)范操作、果斷處置異常情況可有效預防膽道損傷，早期發(fā)現(xiàn)和正確處理膽道損傷對爭取良好預后極為重要。

［1］ 龔昭，周程，閔凱.膽囊切除術后綜合征［J］.醫(yī)學綜述，2006，12（15）：649-651.

［2］韓天權，張圣道.繼續(xù)重視膽石癥的基礎研究［J］.外科理論與實踐，2003，8（2）：92-93.

［3］吳金術，毛先海，廖青紅，等.101例醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析［J］.中華膽道外科雜志，2001，（7）：606-608.

［4］ Martin R F，RossiR L.Bile duct injury surg ［J］.Clin Surg，1994，74（4）：781-783.

（收稿 2010-03-24）