馬九強(qiáng)

河南通許縣人民醫(yī)院 通許 475400

術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO）是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道約占術(shù)后腸梗阻的20%［1］。一般發(fā)生在腹部手術(shù)后1～3周內(nèi)，是由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎性等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，形成一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的一種特殊類型腸梗阻。其臨床表現(xiàn)及治療原則均有其特殊性，較少發(fā)生絞窄。手術(shù)治療難度大，術(shù)后易發(fā)生出血、感染、腸瘺。本文報(bào)告2004-01～2009-09 32例EPISBO白蛋白、七葉皂苷鈉綜合治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例，男19例，女13例，年齡16～70歲，中位年齡42歲。術(shù)后發(fā)病時(shí)間6～28d，平均13.5d。手術(shù)原因：化膿性闌尾炎11例，上消化道穿孔8例，腸梗阻6例，腹部創(chuàng)傷3例，化膿性膽囊炎2例，剖宮產(chǎn)2例。隨機(jī)分為觀察組16例，對(duì)照組16例。臨床資料比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等保守治療措施。觀察組除采用上述治療措施外，增加使用白蛋白10g，1次／d靜滴，注射用七葉皂苷鈉10mg加入250ml生理鹽水中2次／d靜滴。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）有近期腹部手術(shù)史，尤其是反復(fù)手術(shù)的病史；（2）有明顯的腸梗阻表現(xiàn)；（3）體檢發(fā)現(xiàn)腹部質(zhì)地堅(jiān)韌；（4）腹部CT表現(xiàn)為病變區(qū)域腸壁水腫增厚，邊界不清，沒有高度擴(kuò)張的腸管；（5）排除機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。其中（1）、（2）、（5）為必備條件。

1.4 觀測(cè)方法及指標(biāo) EPISBO明確診斷后隨即進(jìn)行治療。治療開始后即計(jì)時(shí)，分別觀測(cè)比較2組腹痛、腹脹、便秘、嘔吐出現(xiàn)緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)活躍時(shí)間及胃腸減壓管胃液引流量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS1.0軟件分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)及方差分析作2組比較。

2 結(jié)果

2.1 治療期間的情況 各組患者經(jīng)治療后，均未出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等休克征象；各組患者腹部觸診有柔韌感，未觸及包塊或腸袢，無(wú)腹部壓痛加劇、板狀腹等急性腹膜炎表現(xiàn)；腹部X線平片未見腸壞死后膈下游離氣體表現(xiàn)。

2.2 治療效果的比較 觀察組在腹痛、腹脹、便秘、嘔吐、腸鳴音恢復(fù)活躍時(shí)間比對(duì)照組組緩解迅速，見表1。胃液引流量顯著減少，見表2。

表1 2組EPISBO臨床癥狀緩解時(shí)間比較 （d，±s）

表1 2組EPISBO臨床癥狀緩解時(shí)間比較 （d，±s）

組別 n 腹痛 腹脹 便秘 嘔吐 腸鳴音恢復(fù)活躍時(shí)間觀察組 16 2.5±1.2 4.0±1.4 4.5±1.1 3.1.±1.4 3.8±1.5對(duì)照組 16 3.8±1.0 5.1±1.4 6.0±1.4 4.5±1.1 4.8±1.6 u值 2.01 2..26 1.18 2.74 2.03 p ＜0.05 ＜0.05 .＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 胃液引流量變化比較 （ml，±s）

表2 胃液引流量變化比較 （ml，±s）

組別 1d 2d 3d 4d 5d 7d觀察組1050±110 820±150 410±100380±120350±105 320±90對(duì)照組1100±115 890±130 750±100680±135550±140460±110 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 5例出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，熱敷后癥狀消失。治療期間藥物耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)、急性腎功能損害病例。

3 討論

1.1 臨床表現(xiàn)及病理生理變化特點(diǎn) EPISBO是指術(shù)后30d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腹痛、嘔吐及影像學(xué)存在的證據(jù)。常因腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝、腸麻痹、吻合口狹窄、腸壁水腫等機(jī)械性因素造成［3］。EPISBO是一種特殊類型的術(shù)后早期腸梗阻，有其特殊的臨床表現(xiàn)及病理生理變化特點(diǎn)［4］：（1）手術(shù)后腸蠕動(dòng)可一度恢復(fù)，后因手術(shù)后炎癥，多于術(shù)后14d左右出現(xiàn)腸梗阻癥狀；（2）病因除腸機(jī)械性因素造成外，還可能與腹腔內(nèi)創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、炎性滲出等腹腔內(nèi)廣泛的炎性粘連密切相關(guān)；（3）病理主要表現(xiàn)為腸壁高度充血、水腫、滲出，并有廣泛粘連，嚴(yán)重時(shí)腸管粘連呈腦回狀，腸壁脆性增大；（4）癥狀以腹脹為主，腹痛相對(duì)較輕，較少發(fā)生絞窄，部分患者有少量肛門排便排氣、腹部觸診有柔韌感，不能觸及明顯的包塊或腸袢，叩診為濁音或?qū)嵰?，聽診腸鳴音減弱或消失；（5）CT檢查顯示腸壁水腫、增厚、粘連以及腸腔積液積氣，腸管均勻擴(kuò)張和腹腔內(nèi)滲等現(xiàn)象；（6）保守治療大多有效。

1.2 傳統(tǒng)療法的不足 EPISBO的出現(xiàn)是術(shù)后腸壁炎癥、水腫、粘連的最嚴(yán)重階段，此時(shí)手術(shù)難度很大，腸梗阻部位難以確定，手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致腸管損傷，手術(shù)范圍擴(kuò)大，造成術(shù)后感染、出血、腸漏等并發(fā)癥，因此EPISBO是手術(shù)禁忌證［5］。傳統(tǒng)藥物綜合治療療程長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)報(bào)道72例治愈時(shí)間需 （26.4±11.4）d［6］。

1.3 本療法的優(yōu)點(diǎn) 白蛋白具有增加血漿膠體滲透壓、擴(kuò)充血容量、減輕組織水腫、促進(jìn)組織愈合能力的作用。七葉皂苷鈉能促使機(jī)體提高ACTH和可的松血漿濃度，能促進(jìn)血管壁增加PGF2α的分泌，能清除機(jī)體內(nèi)自由基，從而起到抗炎、抗?jié)B出，提高靜脈張力，加快靜脈血流，促進(jìn)淋巴回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)，并有保護(hù)血管壁的作用。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用本組資料顯示良好的治療效果。

1.4 注意事項(xiàng) 馬丁代爾大藥典推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應(yīng)為20mg；如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，如聯(lián)合應(yīng)用其他具有腎臟毒性的藥物也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。因此用藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。

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［3］楊建芬，黎介壽，術(shù)后腸梗阻的診斷及治療（附137例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，12（25）：730-731.

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（收稿 2010-02-09）