王艷丹

河南大學(xué)淮河醫(yī)院耳鼻喉科 開(kāi)封 475000

喉癌患者有無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)其預(yù)后有著重要的影響。聲門(mén)上區(qū)淋巴管豐富，聲門(mén)上喉癌的分化程度低，其本身的特點(diǎn)決定了較易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率可高達(dá)58%［1］。臨床檢查頸部無(wú)淋巴結(jié)腫大的患者也有≤38%的機(jī)會(huì)有潛在性轉(zhuǎn)移癌。目前尚無(wú)法在手術(shù)治療前判斷其潛在轉(zhuǎn)移率，故對(duì)待聲門(mén)上型喉癌N0患者的處理，目前仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。因此，如何正確處理聲門(mén)上型喉癌潛在性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為影響聲門(mén)上型喉癌療效的重要因素。

選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)始于20世紀(jì)60年代，近年隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，已逐漸取代大部分經(jīng)典性頸清掃術(shù)，符合近代微創(chuàng)外科和功能保全的要求［2］，筆者對(duì)近年來(lái)我科運(yùn)用選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療聲門(mén)上型喉癌的效果進(jìn)行回顧性分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2005-09～2009-09于我科首診并手術(shù)治療的聲門(mén)上型喉癌共58例 （UICC 2002年TNM 標(biāo)準(zhǔn)分期分區(qū)）。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為聲門(mén)上型喉癌術(shù)前未行任何治療，電子喉鏡下取活檢行病理檢查診斷為鱗狀細(xì)胞癌和體格檢查頸部均未捫及腫大淋巴結(jié)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前曾行放化療及術(shù)后復(fù)發(fā)的聲門(mén)上型喉癌N0患者。病人中位年齡53歲（39～80歲），男女比例 54：4，T1 5 例，T2 29例，T3 21例，T4 3例。復(fù)習(xí)臨床資料，術(shù)后隨訪(fǎng)4年或至病人死亡（6個(gè)月～4年）。

1.2 治療方法 手術(shù)采用大“U”型切口（自一側(cè)乳突尖沿斜方肌前緣至鎖骨上2cm達(dá)對(duì)側(cè)斜方肌前緣到對(duì)側(cè)乳突尖），全層切開(kāi)皮膚皮下及頸闊肌皮瓣。選原發(fā)灶較重的一側(cè)，首先探查頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)，若發(fā)現(xiàn)有腫大、質(zhì)硬的淋巴結(jié)則行全頸功能性清掃；反之則行局限性上頸清掃，同時(shí)探查對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后病理檢查有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均于術(shù)后4～6周內(nèi)行放射治療，放療劑量為50～55GY。

2 結(jié)果

本組58例病例為T(mén)1-4N0各期病人。原發(fā)灶共采用5種手術(shù)方法：聲門(mén)上水平部分喉切除術(shù)、垂直部分喉切除術(shù)、喉次全切除術(shù)及全喉切除術(shù)。所有患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)除5例T1期病人無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外其余均有轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性率達(dá)31%，隨著T分期的增加，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率也逐漸增高，且以T3、T4為甚，見(jiàn)表1。

表1 58例聲門(mén)上型喉癌N0病人頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

3 討論

對(duì)于喉癌患者來(lái)說(shuō)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的時(shí)間與腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤細(xì)胞的分化程度及患者對(duì)腫瘤的免疫力有著密切關(guān)系。一般來(lái)講，腫瘤的分化程度越差，患者的免疫力越低，則頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的越早。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律一般與喉咽、喉淋巴的流向相符。淋巴管稠密豐富的部位，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就高；反之則低。聲門(mén)上型喉癌是指原發(fā)于會(huì)厭平面至室?guī)矫娴膼盒阅[瘤，其淋巴管豐富，聲門(mén)上型喉癌的分化程度低，因而頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌發(fā)病率高，其轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于同側(cè)頸深上組的頸總動(dòng)脈分叉處置淋巴結(jié)，然后再沿頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈而上下發(fā)展。如病變位于會(huì)厭根部或已超過(guò)喉腔中線(xiàn)則可出現(xiàn)對(duì)側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（neck dissection）是治療頭頸部腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要手段，能提高頭頸部腫瘤患者的生存率和臨床治愈率。文獻(xiàn)報(bào)道，聲門(mén)上型喉癌患者，當(dāng)頸部臨床檢查捫不到腫大的可疑淋巴結(jié)時(shí)，約有三分之一強(qiáng)的患者仍有潛在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。最新的文獻(xiàn)報(bào)道［3］：在聲門(mén)上型喉癌378側(cè)頸清掃的標(biāo)本研究中，對(duì)隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，患側(cè)頸部淋巴結(jié)病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者 （patho2logically lymph node positive，PN+）轉(zhuǎn)移率為33/75（44%）。屠規(guī)益教授對(duì)162例聲門(mén)上型喉癌N0患者行頸部上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中冰凍病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽(yáng)性13例，轉(zhuǎn)移率8%［4］。我科對(duì)58例聲門(mén)上型喉癌N0患者行雙頸探查，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)18例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)31%。若無(wú)選擇性的行全頸清掃必將使大約70%的患者承受不必要的手術(shù)，給病人造成無(wú)謂的犧牲。本組臨床資料采用選擇性頸清掃術(shù)，首先探查頸Ⅱ、Ⅲ區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié)，對(duì)T1-2無(wú)淋巴結(jié)腫大的病變，則僅行原發(fā)灶切除和上頸清掃術(shù)。如發(fā)現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)和T3-4的病人常規(guī)性雙側(cè)選擇性頸清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者，行常規(guī)術(shù)后放療，放療劑量 50～55GY，取得較好治療效果。屠規(guī)益教授［5］對(duì)142例喉癌聲門(mén)上型T1-4N0M0患者行上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后觀察5年，生存率80.8%，頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移15例（10例同側(cè)，5例對(duì)側(cè)），頸部轉(zhuǎn)移率10.6%。說(shuō)明選擇性頸清掃術(shù)在聲門(mén)上型喉癌潛在性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療上是十分有效的。

在目前術(shù)前尚無(wú)法對(duì)頸淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移作出精確判斷的時(shí)候，手術(shù)探查聲門(mén)上喉癌容易轉(zhuǎn)移的一級(jí)淋巴結(jié)具有一定的可行性和臨床運(yùn)用價(jià)值，避免了根治性頸清掃術(shù)給患者帶來(lái)的頸部畸形及功能障礙，在保證治療效果的同時(shí)有效的提高了生存質(zhì)量，且手術(shù)切口隱蔽、術(shù)野暴露清楚、創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血較少。對(duì)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者常規(guī)行術(shù)后放療，有效的提高了患者生存率。選擇性頸清掃術(shù)可成為聲門(mén)上型喉癌潛在性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的有效手段。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：490-493.

［2］ ByersRM，Roberts DB.The selective neckdisscetion forupper aerodigestive tractcarcinoma：Indicationsand results.In book：AdvancesinHeadandNeckOncology［M］.RobbinsKT，SingularPublishingGroups，ed.London：SanDiego Inc，1998：37-45.

［3］ Oztürkcan S，KatilmisH，Ozdemir I，etal.Occultcontralateralnodalmetastases in supraglottic laryngeal cancer crossing themidline ［J］.Eur Arch Oto2Rhino2Laryngol，2009，266：117-120.

［4］屠規(guī)益，徐震綱，唐平章.頭頸部鱗狀上皮細(xì)胞癌頸部N-0的處理——聲門(mén)上型喉癌［J］.耳鼻咽喉-頭頸外科，1997，4（1）：4-8.

［5］屠規(guī)益，唐平章.N0淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)與選擇性全頸清掃術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36（1）：74-76.

（收稿 2010-03-02）