(江蘇省泰州市人民醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一,很多患者被確診時(shí)已到晚期,失去了手術(shù)機(jī)會。為提高晚期肺癌患者的治療效果,本院在全身支持治療的基礎(chǔ)上,采用纖維支氣管鏡局部化療聯(lián)合全身化療,治療晚期肺癌25例,取得了較好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2006年5月～2009年4月經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的晚期肺癌患者50例。采用數(shù)字編號隨機(jī)分為單號與雙號,單號為觀察組(局部化療加全身化療)、雙號為對照組(僅全身化療)。觀察組25例,男21例,女4例,年齡42～73歲,平均51歲;其中非小細(xì)胞肺癌17例,小細(xì)胞肺癌8例;TNM分期:Ⅲ期15例,Ⅳ期10例。對照組25例,男22例,女3例,年齡44～74歲,平均52歲;其中非小細(xì)胞肺癌18例,小細(xì)胞肺癌7例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。2組的年齡、性別、細(xì)胞肺癌類型和分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2組患者均采用卡鉑、異長春花堿(NP方案)全身靜脈化療,卡鉑500 mg加5%葡萄糖鹽水500 m L第1天靜脈滴注,異長春花堿30～40 mg加生理鹽水40m L第1天、第8天靜脈推注,休息3周,重復(fù)1次,3個(gè)周期為一療程。觀察組于每周期的第8天經(jīng)纖支鏡局部化療,具體方法為:采用Olym pus BF-2T1C及配套的NA-2c穿刺針,卡鉑300 mg用生理鹽水溶解為10m L。常規(guī)纖支鏡檢查,到瘤體后以纖支鏡送入穿刺針,直視下將穿刺針推出,分別于瘤體中央及周邊多點(diǎn)注射一般3～5點(diǎn),刺入深度3～4 mm,每點(diǎn)注射1 m L左右,剩余藥物噴灑于瘤體表面。療程結(jié)束后1周復(fù)查纖支鏡、攝胸部X線片或胸部CT檢查。按WHO腫瘤化療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD),進(jìn)展(PD),以CR+PR有效。

結(jié)果見表1。

表1 2組近期臨床療效比較

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于大部分患者對纖支鏡缺乏了解,易產(chǎn)生恐懼心理和緊張情緒,護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作。要反復(fù)向患者及家屬說明治療目的、方法及操作過程的注意事項(xiàng),介紹有關(guān)知識和成功的病例,告知患者插管時(shí)可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛、鼻衄、聲嘶、胸悶、吞咽不暢等,休息后可逐漸緩解,使其樹立信心,解除恐懼心理,以良好的心態(tài)接受治療。

常規(guī)準(zhǔn)備:①禁食、禁飲4 h,避免術(shù)中嘔吐;②術(shù)前30min肌注安定10 mg,阿托品0.5 mg,以達(dá)到鎮(zhèn)靜和減少氣道分泌物的作用;③了解患者有無麻醉藥過敏史,用1∶5 000呋喃西林液漱口,取出義齒;④準(zhǔn)備術(shù)中用藥及用物如治療藥物、纖支鏡、冷光源、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、NA-2C消毒針,2%利多卡因溶液、各種搶救物品和藥品等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

配合指導(dǎo):囑患者平臥且頭部稍后仰,全身放松,平靜呼吸,不要屏氣或用力咳嗽,以免喉頭痙攣。纖支鏡經(jīng)鼻或口腔進(jìn)入聲門上時(shí),取2 m L 2%的利多卡因在患者聲門打開并處于吸氣狀態(tài)時(shí)從活檢孔注入,纖支鏡停留1～2 min,讓患者有適應(yīng)過程,可明顯減輕插管不適[1]。當(dāng)纖支鏡進(jìn)入氣管時(shí),應(yīng)囑患者張口呼吸,與其談話分散注意力。注射針進(jìn)入瘤體后快速推注藥物,同時(shí)囑患者盡可能不咳嗽,以防針頭脫出。

病情監(jiān)護(hù):在插管過程中纖支鏡可人為地造成一定程度的阻塞性通氣障礙,使低氧血癥加重,應(yīng)進(jìn)行心電圖、氧飽和度的監(jiān)測,術(shù)中配合要迅速、準(zhǔn)確,盡量縮短治療時(shí)間,以減輕患者因氣道、咽部刺激而引起氣道痙攣,加重缺氧。注意觀察患者有無神志改變、面色蒼白、出汗、煩躁等癥狀。若出現(xiàn)意外情況,立即停止操作進(jìn)行搶救。觀察組有1例患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速,心率150次/min,暫停治療約2～3 min后,心電圖恢復(fù)正常。

防窒息、出血:術(shù)中患者因咳嗽、呼吸困難、憋氣,常較緊張,此時(shí)可適量注入2%利多卡因改善癥狀,及時(shí)清除口中分泌物,保持呼吸道通暢。出血多時(shí)立即經(jīng)導(dǎo)管注入2m L 1∶10000腎上腺素或立止血,盡量控制咳嗽,一旦患者出現(xiàn)劇烈咳嗽,應(yīng)立即迅速將穿刺針退回以防損傷肺組織。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:患者術(shù)后臥床休息,禁食、禁飲2～3 h,防止誤吸,4 h后可試進(jìn)少量溫涼流質(zhì)食物。告訴患者咽喉部異物感或阻塞感為麻醉藥所致,其癥狀可自行緩解,手術(shù)當(dāng)日忌食辛辣、粗糙的食物。

嚴(yán)密觀察生命體征:按時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并做好記錄,同時(shí)注意觀察有否咯血、發(fā)熱等,術(shù)后出現(xiàn)少量咯血、聲音嘶啞多因纖支鏡檢查時(shí)損傷所致,應(yīng)避免講話,使聲帶盡快恢復(fù),不可用力咳嗽、咳痰,并囑患者將痰液或血咳出,以防止窒息。對年老體弱患者,術(shù)后給予高濃度吸氧1～2 h后改用低流量吸氧或撤除。觀察組有3例患者少量咯血,自行消失;1例咯鮮血約50 m L/d,經(jīng)止血治療,咯血消失。

2.3 營養(yǎng)支持

晚期肺癌患者化療期間由于化療藥物的胃腸道反應(yīng),造成營養(yǎng)失調(diào),而機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與免疫監(jiān)視功能密切相關(guān),免疫功能減退,更易并發(fā)感染。因此,化療期間要保持口腔清潔,給予清淡、高蛋白、高熱量、易消化、低脂肪的飲食,多吃新鮮蔬菜和水果(堿性食品),進(jìn)食后刷牙。嘔吐期間改為流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。晚期肺癌患者化療期間在常規(guī)普食的基礎(chǔ)上輔以靜脈營養(yǎng)液輸注有利于患者安全渡過化療期,減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。根據(jù)醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液、20%～30%脂肪乳注射液及水樂維他注射液和多種微量元素等靜滴,以提高機(jī)體免疫力,預(yù)防上呼吸道感染。必要時(shí)可使用免疫調(diào)節(jié)劑,指導(dǎo)患者做好全程化療。

2.4 化療不良反應(yīng)及護(hù)理

由于晚期肺癌患者的局部、全身化療的藥物濃度高,且短時(shí)間內(nèi)大劑量給藥,不良反應(yīng)大。因此要加強(qiáng)觀察,密切監(jiān)測相關(guān)指標(biāo),及時(shí)處理。

胃腸道反應(yīng):患者在接受化療時(shí)均有不同程度的納差、厭油、惡心、嘔吐,甚至不得不需要終止化療。化療期間止吐劑的應(yīng)用尤為重要[3]。本院采用了預(yù)防性用藥,在化療前及化療中給予止吐藥物如恩丹西酮16 mg靜滴。對懼怕進(jìn)食者,做好心理護(hù)理,使患者能很好地配合進(jìn)食。觀察組輕度胃腸道反應(yīng) 10例(40%),對照組 9例(36%),但患者多能進(jìn)食。

骨髓抑制:骨髓抑制是化療的毒性反應(yīng)之一,因些,化療期間應(yīng)注意血象的變化,定時(shí)測量體溫,防止感染,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)對癥處理。觀察組發(fā)生Ⅰ、Ⅱ度可逆性骨髓抑制反應(yīng)8例(32%),對照組7例(28%),經(jīng)瑞白、惠爾血等治療后恢復(fù)正常,2組均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制。

化療性靜脈炎:化療性靜脈炎是化療患者的常見并發(fā)癥之一。為預(yù)防化療性靜脈炎的發(fā)生,在化療藥物使用前用康惠爾增強(qiáng)型透貼覆蓋穿刺點(diǎn)及沿穿刺血管向近心端走向的皮膚上約20 cm,保持5～7 d后取下。因增強(qiáng)型透明貼能減輕疼痛,有效保護(hù)外周靜脈,預(yù)防靜靜脈炎,不良反應(yīng)比較小[4]。觀察組中1例(4%)、對照組2例(8%)發(fā)生1級靜脈炎,經(jīng)對癥處理后痊愈,無2～4級靜脈炎發(fā)生。

[1] 劉碧玲.經(jīng)纖維支氣管鏡肺癌局部化療的護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,7(1):90.

[2] 熊 剛.肺癌化療期間患者的營養(yǎng)支持[J].護(hù)理學(xué)雜志,2003,2(18):133.

[3] 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)出版社,2000:177.

[4] 王龍鳳.應(yīng)用增強(qiáng)型透明貼預(yù)防化療藥物引起靜脈炎的臨床研究[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2009,3(5):471.