侯波 涂強(qiáng) 徐國洲 栗華

(1.廣東省佛山市順德區(qū)陳村醫(yī)院 廣東順德 528313; 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010)

圖1 術(shù)前X線片示L5II度滑脫

圖2 GSS內(nèi)固定術(shù)后示L5完全復(fù)位

腰椎滑脫的治療目的是解除患者癥狀,并使脊柱獲得長期穩(wěn)定,基本治療原則是減壓和植骨融合,隨著技術(shù)的發(fā)展,大部分主張在行充分減壓的基礎(chǔ)上,行復(fù)位內(nèi)固定,以利于早期活動,同時提高植骨融合效果。我科自2003年3月至2007年3月,應(yīng)用通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)(GSS系統(tǒng))后路復(fù)位內(nèi)固定、減壓、椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例,男19例,女13例,年齡35～75歲,平均45.6歲。病程1～12年。退變性滑脫20例,峽部裂性滑脫12例,2例多節(jié)段滑脫,其余均為單節(jié)段滑脫。臨床表現(xiàn):反復(fù)腰痛伴下肢放射痛30例,其中單側(cè)下肢痛14例,雙側(cè)下肢痛16例;嚴(yán)重下肢麻木9例,無腰痛2例。間隙性跛行31例;棘突呈臺階狀20例;直腿抬高試驗陽性22例。均無腰部跌傷史。根據(jù)Meyerding分級:I度滑脫22例,II度滑脫9例,III度滑脫1例。合并腰椎間盤突出癥20例,腰椎管狹窄癥29例。平均住院天數(shù)15d,術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位,動力位X線片了解有無峽部裂和滑脫椎的活動度,滑脫程度及腰椎的穩(wěn)定程度,術(shù)前行MRI檢查了解有無神經(jīng)根管狹窄及椎間盤突出。

1.2 手術(shù)方法

均行氣管插管全麻,術(shù)中取俯臥位,放置胸墊及髂墊,以滑脫椎體為中心后正中入路切開皮膚及皮下組織,鈍性分離骶棘肌,沿棘突兩側(cè)縱行切開并向外下方作骨膜下剝離,顯露滑脫椎上下棘突,椎板,關(guān)節(jié)突和橫突根部。椎板咬骨鉗咬除滑脫椎體兩側(cè)椎板和部份關(guān)節(jié)突,雙側(cè)開窗,如有峽部裂者,予切除浮動的椎板(全椎板切除),切除部分滑脫椎上方椎的下關(guān)節(jié)突下緣,充分顯露患椎的椎弓根,尖刀切開黃韌帶顯露硬脊膜,探查雙側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄者擴(kuò)大減壓,充分松解神經(jīng)根,牽開硬膜囊,切開后縱韌帶、纖維環(huán)及摘除椎間盤髓核組織,C臂X線機(jī)透視定位滑脫椎體及下位椎體椎弓根,取“人”字縫為椎弓根進(jìn)入位置植入GSS椎弓根螺釘,滑脫椎植入拉力螺釘,C臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置及長度合適,縱行安裝好2根椎棒,均勻撐開恢復(fù)椎間高度后復(fù)位并用螺帽旋緊固定,再次用圈刀及髓核鉗清理兩椎體上下終板的軟骨,形成良好的植骨床,將所咬除的顆粒狀椎板骨質(zhì)嚴(yán)密填塞椎間隙植骨,保持椎管平整,徹底沖洗切口,逐層縫合切口,常規(guī)放置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10d,術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后第2天開始練習(xí)直腿抬高,第7天帶腰圍下地活動,術(shù)后臥床休息8～12周,3個月避免彎腰動作。

2 結(jié)果

本組32例均獲隨訪,隨訪時間6～36個月。術(shù)后癥狀完全消失28例,4例仍有輕微的腰痛不適。術(shù)后復(fù)查線片,I度滑脫22例完全復(fù)位; II度滑脫的9例中8例完全復(fù)位(如圖1、2),1例改善為I度;III度滑脫的改善為I度。術(shù)后3個月攝片有22例有融合現(xiàn)象,6個月攝片融合率達(dá)到100%。全部病例無內(nèi)固定物松動及滑脫改變,無斷釘和斷棒。根據(jù)腰椎滑脫癥術(shù)后療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1],結(jié)果優(yōu)21例,良7例,可4例,優(yōu)良率達(dá)87.5%。

3 討論

腰椎滑脫的外科治療最終目的是維持解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定,只有良好的植骨融合才能最終維持脊柱正常結(jié)構(gòu)和生理功能[2]。當(dāng)椎間隙被撐開、滑脫椎體復(fù)位后不進(jìn)行椎間植骨融合時,后方的椎弓根系統(tǒng)將承擔(dān)80%～90%的軸向負(fù)荷,很容易發(fā)生椎弓根螺釘?shù)臄嗔?所以良好的植骨融合是手術(shù)成敗關(guān)鍵。椎體間植骨其融合部位位于脊柱負(fù)重力線上,能有效對抗下腰椎強(qiáng)大剪力,符合脊柱生理要求,且植骨面積大,椎體骨質(zhì)血供豐富,結(jié)合GSS系統(tǒng)的撐開、加壓功能,能促進(jìn)植入骨的骨化過程,提高融合率,在臨床上得到廣泛使用,在此基礎(chǔ)上作者行雙側(cè)開窗椎體間植骨方式,術(shù)中用所咬除的顆粒狀椎板骨或?qū)⒏幼蛋逡С深w粒狀骨,將顆粒狀骨植入椎間隙,用沖擊植骨手法將植骨顆粒緊密填塞于椎間隙內(nèi),可有效起到椎體間支撐作用,且骨融合質(zhì)量高,本組32例患者均行雙側(cè)開窗椎間植骨,均獲骨性愈合。

[1]楊雙石,劉景發(fā),吳增暉,等.腰椎滑脫癥不同術(shù)式治療的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2000,7(4):404.

[2]陳鵬,葉君健,林建華,等.腰椎滑脫癥后路手術(shù)及兩種融合術(shù)的療效評價[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(9):751.