長期接觸石棉粉塵或在被粉塵污染環(huán)境下工作、生活,可遭受到石棉粉塵的危害。胸膜和肺間質(zhì)是最易受損的部位。胸膜受損稱胸膜斑(p leural p laque),是石棉接觸者共同的表現(xiàn)特征[1～3];肺實質(zhì)受損稱石棉肺(asbestosis)。本研究回顧性分析42例胸膜斑的螺旋CT(spiral CT,SCT)表現(xiàn),探討其表現(xiàn)特征并評估螺旋CT診斷胸膜斑的臨床應(yīng)用價值。

1.材料和方法

1.1 臨床資料 搜集2001年2月至2008年12月石景山醫(yī)院SCT檢查發(fā)現(xiàn)胸膜斑42例,其中男22例,女20例。年齡36～86歲,平均年齡67.1歲。鐵路工人6人、發(fā)電廠工人6人、鋼廠鑄爐工人11人、機電廠工人3人,石棉工藝制作工人3人,耐磨材料廠工人4人,襯衫廠工人2人,水泥廠、電廠附近居民6人和機關(guān)干部1人,均有明確的石棉/石棉制品密切接觸史。

1.2 檢查方法 采用GE H ispeed DX/I螺旋CT機掃描,平掃+大間隔高分辨CT(H RCT)掃描36例,平掃+增強6例。掃描參數(shù):層厚5～7mm、層間距5～7mm、螺距1.5;HRCT層厚1mm、層間距3 mm、骨重建。掃描范圍上方包括胸廓入口,下方包括肺底,一次屏氣連續(xù)掃描。對比劑采用碘海醇(300 mgI/m l),劑量100m l,高壓自動注藥,注射速度3.0 m l/s,延遲時間23～25s。

1.3 主要觀察指標 由2位高年資影像診斷醫(yī)師共同閱片,分析胸膜斑的部位、分布、范圍、形態(tài)、大小、密度及其毗鄰關(guān)系等SCT征象。

2.結(jié)果

42例中,SCT發(fā)現(xiàn)胸膜斑407個,其中透明型/無鈣化型胸膜斑250個、鈣化型胸膜斑36個和混合型胸膜斑121個;單側(cè)10例和雙側(cè)32例;單發(fā)5例和多發(fā)37例;最大胸膜斑長4.2cm,厚1.2cm;無鈣化型胸膜斑CT值為 29～78Hu,鈣化胸膜斑CT值＞100Hu,形狀呈小丘樣、三角形、長條形、梭形、蝌蚪狀/杵狀、花邊形、豌豆形,其內(nèi)可見點狀、長條形、針狀、串珠樣、蝌蚪樣/杵狀、水滴樣、簇狀鈣化,其中部分鈣化灶與側(cè)胸壁垂直、平行或一端遠離胸壁,條狀鈣化斑與肋骨之間存有透亮帶,最長鈣化灶為4.0 cm (圖1～9)。胸膜斑位于中、下胸部前或后外側(cè)胸壁,肋骨下方28例(66.6%),侵犯雙側(cè)膈頂10例、心包4例,合并肺纖維化4例,肺尖和肋膈角不受累。42例均無肺尖和肋膈角受累,亦未發(fā)現(xiàn)肋間隙變窄及胸廓變形;6例增強掃描胸膜斑未見增強;合并肺間質(zhì)纖維化4例。正確診斷42例,正確診斷率100%。

所有胸膜斑無論大小、形態(tài)、透明型/無鈣化型、鈣化型和混合型,均沿肋骨下緣,局限于壁層胸膜,并有一條薄脂肪層將其與肋骨分開。

3.討論

3.1 胸膜斑的病理 胸膜斑與肺內(nèi)石棉纖維/石棉小體密切相關(guān)[3～5]。石棉纖維在光鏡下為無色折光的針狀物,而石棉小體是石棉纖維外裹含鐵蛋白物而成,可呈啞鈴、串珠或一端膨大鐵釘狀,散在或數(shù)個集聚在一起,并可引起噬異性巨細胞包繞。石棉粉塵被吸入呼吸道后,首先沉積于兩肺下葉的呼吸性細支氣管和肺泡中,進而可穿入肺泡間隔,引起肺間質(zhì)的彌漫性纖維化,在病變中可找到石棉纖維及石棉小體。

石棉纖維很像一條極細的鋼絲,被吸入呼吸道后不但可能穿破肺泡進入肺泡間隔中,還可以穿透臟層胸膜而達壁層胸膜,引起纖維組織增生而使胸膜粘連、肥厚,在壁層胸膜上形成局限性纖維性增厚的斑塊,鏡下為玻璃樣變性的膠原纖維層層重疊而成,并可發(fā)生鈣化,無正常胸膜功能。在胸部X線片上的投影稱“胸膜斑”。

石棉肺的胸膜病變有時比肺部病變更為明顯。據(jù)統(tǒng)計僅見胸膜病變者占48%,胸膜和肺均有病變者占41%,僅見肺部病變者只有11%[5]。本研究僅見胸膜病變38例(90.5%),合并肺間質(zhì)纖維化4例,是否可能與研究對象及接觸時間長短、污染濃度有關(guān),尚需進一步研究。

3.2 胸膜斑的CT表現(xiàn)

3.2.1 胸膜斑的分型 胸膜斑由透明(hyaline fibrosis)或鈣化(calcified fibrosis)的組織纖維化構(gòu)成,通常分透明(hyaline p leural p laque)型胸膜斑和鈣化(calcified p leural plaque)型胸膜斑。筆者認為從放射學出發(fā),將透明(hyaline p leural p laque)型胸膜斑稱為未鈣化(uncalcified p leural p laque)型胸膜斑更為合適,以避免對“透明”二字產(chǎn)生誤解。

本研究結(jié)果結(jié)合文獻報道[3,6,7],將胸膜斑分為未鈣化型(透明型)胸膜斑、鈣化型胸膜斑(胸膜斑完全鈣化——鈣斑)和混合型胸膜斑(未鈣化型胸膜斑內(nèi)有數(shù)量、大小不等的鈣化灶)。

本研究的未鈣化(uncalcified p leural p laque)型胸膜斑的CT值為29～78Hu,在胸壁上呈邊緣清楚的密度增高影。最大胸膜斑長4.2cm,厚1.2cm;形狀多樣。丘狀隆起形:局限性增厚的胸膜像“山丘樣”凸起;三角形:增厚的胸膜局限性單個凸起,形似“△”;長條形:局限性增厚的胸膜呈單個、兩邊圓鈍凸向肺內(nèi)隆起;梭形:局限性增厚的胸膜兩端細小,中見膨隆,形似“凸透鏡”;花邊形:側(cè)壁增厚胸膜內(nèi)外緣不規(guī)則呈花邊樣;蝌蚪狀/杵狀:局限性增厚的胸膜一端膨大一端細小,形似“蝌蚪”;豌豆形:局限性增厚的胸膜兩端翹起,中間凹呈弧形,形似“豌豆”。鈣化型胸膜斑的CT值＞100 Hu,最長鈣化灶為4.0 cm?；旌闲托啬ぐ邽槲粹}化型胸膜斑內(nèi)含有鈣化灶。鈣化形態(tài)多樣,小的如點狀或細長如針狀包裹在透明斑內(nèi)與側(cè)胸壁平行,或水滴狀或串珠樣為兩邊不規(guī)則致密影包裹在透明斑內(nèi)與肋骨之間,有透亮帶或蝌蚪樣/杵狀為一端膨大一端細小致密影包裹在透明斑或簇狀鈣化為多發(fā)點狀致密影聚在一起部分致密影與側(cè)胸壁垂直、平行。

圖1 混合型胸膜斑。SCT縱隔窗顯示右后胸中內(nèi)帶透明型胸膜斑呈蝌蚪狀/杵狀、豌豆形,右后胸外帶及左后胸內(nèi)帶混合型胸膜斑,其中鈣化呈點狀或梭形,與肋骨之間存有透亮帶。 圖2 未鈣化型胸膜斑。SCT縱隔窗顯示左前后胸外帶及左后胸內(nèi)帶蝌蚪狀/杵狀/豌豆形/梭形未鈣化型胸膜斑,與肋骨之間存有透亮帶。 圖3 左胸內(nèi)帶混合型胸膜斑,其內(nèi)可見花邊樣鈣化。 圖4 左前胸外帶條形混合型胸膜斑,其內(nèi)可見針狀鈣化與胸壁平行。 圖5 左前胸外帶混合型胸膜斑,其內(nèi)鈣化呈“豌豆形”,一端遠離胸壁。 圖6 左前胸外帶簇狀鈣化,部分與側(cè)胸壁垂直、平行。 圖7 左前胸中帶水滴樣鈣化型胸膜斑和一混合型胸膜斑。 圖8,9 混合型胸膜斑。SCT冠狀位顯示雙前胸外帶及左側(cè)心包縱隔胸膜點、條狀增厚和鈣化(→),三維重建顯示不規(guī)則片狀(→)、條狀鈣化影(↑)胸膜斑的立體毗鄰關(guān)系

隨著與粉塵接觸時間越長,濃度越高,胸膜損害越重,胸膜斑增多,范圍增大;無鈣化型可變?yōu)榛旌闲?鈣化型,混合型可變?yōu)殁}化型。

3.2.2 胸膜斑的CT表現(xiàn)特點 本研究結(jié)果提示除上述各型胸膜斑的CT表現(xiàn)特點外還有以下特點:①所有胸壁胸膜斑無論大小或形態(tài),或無鈣化型、鈣化型和混合型胸膜斑,均沿肋骨下緣,局限于壁層胸膜,并有一條薄脂肪層將其與肋骨分開;②病變多分布于中胸部前中外帶及中、下胸部后內(nèi)中外帶,與文獻相符[1,6,7];③膈頂/心包縱隔胸膜受累;④無肋間隙變窄或胸廓變形,與文獻相符[8～10];⑤無游離/包裹性積液;⑥胸膜斑不增強。

3.2.3 胸膜斑的CT診斷 有明確的石棉接觸史和典型的CT表現(xiàn),診斷胸膜斑不難。但值得注意的是,在非職業(yè)病診治、鑒定的醫(yī)院/醫(yī)療單位,初診時常常難以獲得患者的明確的石棉接觸史,因為這類患者通常并不在石棉礦工作,而是在其他可接觸到石棉的環(huán)境中工作或生活,所以并未引起患者和臨床醫(yī)師重視,而因其他原因做CT檢查,當發(fā)現(xiàn)胸膜改變時,反復回顧,才能獲得明確的石棉接觸史。本組42例均經(jīng)回顧性反復查詢,才獲得明確的石棉接觸史。其中1例,35歲機關(guān)女干部一再否認有石棉接觸史,后經(jīng)反復查詢,患者才回憶起3歲時曾在靠撕石棉謀生的外婆家生活3年。

3.2.4 鑒別診斷 很多病變都可引起胸膜增厚的改變,診斷胸膜斑時必須認真鑒別。①與良、惡性胸膜間皮瘤的鑒別診斷:胸膜間皮瘤是一種少見的胸膜原發(fā)性腫瘤,占胸膜腫瘤的5%,石棉接觸者其發(fā)病率也較高[11,12]。按腫瘤生長方式和影像學改變分為局限性和彌漫性,前者多屬良性或低度惡性,后者幾乎均為高度惡性。局限性間皮瘤CT表現(xiàn)為胸膜上孤立性軟組織腫塊或結(jié)節(jié),與胸膜寬基底相連、界限清楚,呈半球形或扁丘狀,邊緣光滑無分葉,密度均勻或不均勻,與胸壁鈍角相交,腫塊多＜5 cm,胸膜外脂肪層完整,多數(shù)呈均勻增強,少數(shù)瘤體較大者不均勻增強。彌漫性間皮瘤CT表現(xiàn)為胸膜廣泛增厚,多＞1cm,呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀胸膜腫塊影或環(huán)狀胸膜增厚,邊緣呈波浪狀,單側(cè)多見,往往伴有大量胸腔積液或肋骨、胸骨破壞、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。其中環(huán)狀胸膜增厚及縱隔胸膜受累有助于惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤的鑒別[13,14,15]。病側(cè)胸腔體積變小但縱隔固定,增厚胸膜有增強,胸膜外脂肪層模糊,脂肪間隙消失。②與胸膜轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷:胸膜轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為雙側(cè)性胸膜受累或胸膜面上呈各分離的多個小結(jié)節(jié)狀陰影,不同程度增強,如發(fā)現(xiàn)肺部內(nèi)、外原發(fā)腫瘤,診斷不難。③與結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷:典型的結(jié)核性胸膜炎可表現(xiàn)為胸膜彌漫性增厚和局部增厚形成腫塊,可見鈣化及干酪樣壞死,增強掃描呈環(huán)狀增強,常合并胸腔積液,患側(cè)肋間隙變窄,胸廓變小,縱隔患側(cè)移位,胸膜外脂肪增厚及密度增高。有低熱、盜汗等典型的臨床癥狀,多合并肺內(nèi)結(jié)核性病灶。④老年性胸膜增厚:屬正常老年退行性改變,無癥狀,典型的CT表現(xiàn)為雙側(cè)下胸部較對稱的弧/帶影,無鈣化,無積液,不增強,內(nèi)緣較光滑,胸膜外脂肪可增厚,但密度不高。⑤反應(yīng)性胸膜增厚:肺炎常引起相鄰胸膜反應(yīng)性增厚,典型的CT表現(xiàn)為緊鄰的胸膜局限性增厚或積液,隨肺炎治療好轉(zhuǎn)而吸收、消失。

3.2.5 螺旋CT診斷胸膜斑的價值 CT,尤其是SCT的高分辨力,多方位、多層面、高分辨圖像,2/3維后處理重建圖像,不但避免了普通X線/CR/DR,正側(cè)位圖像存在的盲區(qū)而漏診,而且能清晰地顯示胸膜斑的大小、范圍、邊緣、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系和增強情況以及肺實質(zhì)的情況,更利于診斷、鑒別診斷和復查隨診,本組42例經(jīng)SCT檢查均獲確診。CT/ SCT診斷胸膜斑的價值比普通X線/CR/DR優(yōu)越得多,對胸膜斑或其他病變的診斷、鑒別診斷,CT/SCT/ MSCT應(yīng)為首選的影像學檢查方法。

總之,胸膜斑是良性病變,是石棉損害的特征性改變,也是胸膜間皮瘤發(fā)生的危險信號[3,11,16]。在非職業(yè)病的醫(yī)療機構(gòu),診斷局限性胸膜增厚時,在鑒別診斷中,應(yīng)想到本病,并仔細詢問患者的職業(yè)史及所處生活和工作環(huán)境,排除/早期明確診斷胸膜斑。值得注意的是如明確胸膜斑診斷,要定期隨訪,如有條件者最好用CT/SCT平掃+增強檢查,以排除間皮瘤以及其他引起胸膜增厚的病變。

[1] 劉紹華,孫金英.123例石棉肺的胸膜斑X線分析.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,2000,26(1):49

[2] 楊洋,于風嬋,吳自全,等.93例某火電安裝公司工人胸膜斑的胸片表現(xiàn).中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2001,14(3):152

[3] 王津濤,羅素瓊.石棉污染與胸膜斑.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2001,19(1):73

[4] 王英,胡一本,周澤深.隔熱作業(yè)典型石棉肺1例報告.勞動醫(yī)學,2000,17(1):53

[5] 回允中,胡家齊,郭鈐新.心悸、氣短 兩肺點、片狀影.臨床誤診誤治,1999,12(2):141

[6] 彭健湘.胸部CT檢查在石棉肺診斷中的價值.勞動醫(yī)學,2001,18(4):228

[7] 張繼華.石棉性胸膜斑的X射線計算機斷層掃描分析.工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,2003,29(3):107

[8] 胡振華,王綿珍,王治明,等.胸膜增厚對石棉工人肺功能的影響.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學,2006,23(5):406

[9] V ilkila EH,Niem inen MM,Moilanen AK,et al.Asbestos-induced visceral pleural fibrosis reduced pu lmonary comp liance.Am J Ind Med,1995,28(3):363

[10]蘇冬梅,梁宏立.石棉接觸工人肺通氣功能損傷與胸膜病變的關(guān)系.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援,2005,23(1):25

[11]張繼華,劉明智,韓丹.青石棉所致胸膜間皮瘤CT分析.實用放射學雜志,2005,21(6):599

[12]肖國文,董世祿,李建文.惡性胸膜間皮瘤的CT診斷.中國醫(yī)學影像技術(shù),2000,16(5):371

[13]賀偉,潘紀戍,周新華,等.CT在惡性胸膜間皮瘤診斷中的價值.臨床放射學雜志,2007,26(11):1096

[14]Metintas M,Ucgun I,Elbek O,et al.Computed tomography features in malignant p leural mesothelioma and other commonly seen pleural diseases.EJR,2002,41(1):1

[15]Gu lay U,Polat G,Sahin N,et al.CT in differential diagnosis o f benign and malignant p leural disease.Monak li A rch Chest Dis,2005,63(1):17

[16]Bianchi C,Brollo A,Ramani L,et al.Pleural p laques as risk indicators formalignant p leuralmesothelioma:a necropsy-based study.Am J Ind Med,1997,32(5):445