畸胎瘤是女性最常見的卵巢腫瘤,由多胚層組織構成,偶見含一個胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟,少數(shù)未成熟。質(zhì)地多數(shù)為囊性,少數(shù)為實性。腫瘤的良、惡性及惡性程度取決于組織分化程度。成熟性囊性畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤及生殖細胞腫瘤,占卵巢腫瘤的 10%～20%,占生殖細胞腫瘤的 85%～96%,占畸胎瘤的95%以上。發(fā)病年齡以20～40歲居多。多為單側(cè),雙側(cè)僅占10%～17%。成熟性囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%[1,2]。由于卵巢囊性畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)錯綜復雜,聲像圖的特異征象還有一些類型值得進一步探討。本研究通過對83例、91個卵巢成熟性囊性畸胎瘤超聲顯像與手術標本剖視、病理診斷結(jié)果進行對照分析,探討灰階超聲圖像特征與病理的聯(lián)系、診斷價值及漏誤診的原因。

1.材料和方法

1.1 一般資料 1993-05～2008-10,上海市寶山中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者中超聲擬診卵巢囊性畸胎瘤經(jīng)手術病理證實者83例,計腫瘤91個?；颊吣挲g10～71歲,平均39.9歲,其中20～35歲占大多數(shù)。

1.2 儀器和方法 使用ALoka SSD 630、SSD 1200、GE RT fino 5.0、GE LOGIQ3、BIOSOUND Au 4、PHILIPS HDI 3500。實時超聲診斷儀,線陣及凸陣探頭,頻率3.5MHz及5.0MHz。按常規(guī)方法進行,若患者腸道內(nèi)容物較多時,囑患者做好腸道準備后再進行檢查,急診患者由婦產(chǎn)科醫(yī)生操作,用消毒導管在超聲屏監(jiān)視下,視膀胱充盈情況酌情注入無菌生理鹽水300～400ml后再顯像檢查,術后進行隨訪,將超聲診斷與手術病理診斷結(jié)果作對照分析。

2.結(jié)果

2.1 手術病理符合情況 本組灰階超聲擬診卵囊性畸胎瘤83例,腫瘤91個(表1),按聲像圖特征分為6種類型:類囊腫型、類實質(zhì)型、囊內(nèi)面團征、囊內(nèi)發(fā)團征、囊內(nèi)脂液分層征、囊內(nèi)雜亂征,其診斷符合率分別為 81.0%、77.8%、96.2%、100%、100%和 70.0%(表2),超聲診斷與術后病理診斷符合率為89.0%(81/91),漏誤診率為11.0%(10/91)。本組超聲對卵巢囊性畸胎瘤的顯示率為98.9%(90/91個)。超聲對腫瘤病變部位定位的準確率為98.9%(90/91個)。

表1 91個卵巢囊性畸胎瘤大小范圍(按術后最大徑)

表2 91個卵巢囊性畸胎瘤聲像圖類型的診斷符合率

2.2 超聲及病理表現(xiàn) 本組卵巢囊性畸胎瘤呈圓形或橢圓形,囊壁稍厚＜5mm,邊緣規(guī)整。超聲圖像可分為①類囊腫型:有完整光滑的包膜,內(nèi)為液性暗區(qū),多為單房,內(nèi)含較密集的光點,回聲較強,囊壁可見星點狀血流信號(圖1)。離體標本見囊內(nèi)為脂質(zhì)樣物質(zhì),偶有少量毛發(fā)。②類實質(zhì)型:囊內(nèi)充滿均質(zhì)點狀回聲,很難找到無回聲暗區(qū),邊緣清楚光滑,可見散在星點狀血流信號(圖2)。離體標本見囊內(nèi)為油脂類物質(zhì)及毛發(fā)。③囊內(nèi)面團征:囊內(nèi)出現(xiàn)一個或多個強回聲團,多為圓形,也有不規(guī)則形,可以貼附于囊壁上,強回聲后方聲衰減,團塊內(nèi)未見血流信號,囊壁可見散在星點狀血流信號(圖3)。離體標本見囊內(nèi)為脂類顆粒粘結(jié)在一起的團塊。④囊內(nèi)發(fā)團征:囊壁光滑,囊內(nèi)可見圓形強回聲團,其后方衰減并伴有明顯聲影,團塊內(nèi)未見血流信號,囊壁可見散在星點狀血流信號(圖4)。離體標本見囊內(nèi)強回聲團為脂類物團塊包裹多量毛發(fā),牙齒/骨組織構成。⑤囊內(nèi)脂液分層征:囊內(nèi)均勻或不均勻細小光點回聲,后部為無回聲,呈明顯的脂液分層狀,移動后二者混合,囊內(nèi)未見血流信號,囊壁可見散在星點狀血流信號(圖5)。離體標本見囊內(nèi)上方為黏稠的脂類物及毛發(fā)漂浮,下方為黏液樣液體。⑥囊內(nèi)雜亂征:囊內(nèi)見點狀、片狀、團狀伴有明顯的聲衰減或構成雜亂回聲,可見散在星點狀血流信號(圖6)。離體標本見囊內(nèi)含有牙齒、骨組織、鈣化物、毛發(fā)及油脂樣物質(zhì)。

3.討論

3.1 病理基礎 畸胎瘤是生殖細胞來源的真性腫瘤,含三個胚層演化的多種組織成分。其中以皮膚及附屬器(毛囊、毛發(fā)、皮脂腺、汗腺等)脂肪最多見,其次為軟骨、神經(jīng)、骨及呼吸道上皮,其他如甲狀腺、腸胃上皮、牙齒等較為少見。正是這些特殊的組織成分才形成畸胎瘤特征性的聲像圖表現(xiàn)[3]。本研究將卵巢囊性畸胎瘤腫瘤術前聲像圖表現(xiàn)與離體標本剖視及病理診斷相對照,結(jié)果顯示超聲圖像取決于其內(nèi)部的結(jié)構成分,常有特征性表現(xiàn),如由牙齒、骨片、鈣化組織形成的強回聲團后方伴典型聲影聲像圖;當毛發(fā)量占絕對優(yōu)勢時團塊表面呈弧形強回聲帶,后方伴聲影聲像圖;毛發(fā)和油脂物形成的腫瘤內(nèi)的較強回聲團含脂肪越多回聲越強;若毛發(fā)和脂肪結(jié)合疏松,尚未構成團塊時會形成表面回聲強、后方瀑布狀回聲衰減聲像圖;大量松散的脂粒在囊腔內(nèi)形成漂浮的密集點狀回聲;散在的毛發(fā)形成反射較強的短線狀回聲等。故聲像圖描述為面團征(皮脂組織)、發(fā)團征(牙齒、骨片、鈣化組織)、脂液分層征(脂肪與黏液)、短線回聲(毛發(fā)組織)等特征性回聲,從內(nèi)部回聲性質(zhì)可分為類囊腫型、囊實混合型、類實質(zhì)型。本組病例中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤囊實混合型占大多數(shù),且最能集中反映病理形態(tài)特點。其中類囊腫型的附壁光團征、囊內(nèi)面團征、囊內(nèi)發(fā)團征及囊內(nèi)脂液分層征最具有特異性,具此圖像特征與手術剖視標本所見相關良好,可以作為診斷卵巢成熟性囊性畸胎瘤的特異征象。而卵巢囊性畸胎瘤囊壁乳頭征與漿液性囊腺瘤的囊壁乳頭不易進行鑒別。盡管卵巢囊性畸胎瘤超聲圖像變化復雜,但通過超聲圖像特征與腫瘤標本內(nèi)成分觀察對比分析,可以找出其中的特異征象。囊實混合型腫塊較有代表性地反映卵巢囊性畸胎瘤的內(nèi)在結(jié)構,具有特異性改變的超聲圖像時,超聲診斷符合率較高,文獻報道可達80%～93%[4,5],本組的超聲診斷符合率為89.0%(81/91),與其相近。本研究表明,超聲顯像有助于鑒別卵巢腫瘤的物理性質(zhì),并有可能直接提出卵巢囊性畸胎瘤的診斷。

圖1 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,類囊腫型(手術病理證實)。BL為膀胱,DCY為畸胎瘤。 圖2 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,類實質(zhì)型(手術病理證實)。M ASS為腫塊。 圖3 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)面團征(手術病理證實)。DCY為畸胎瘤。 圖4卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)發(fā)團征(手術病理證實)。DCY為畸胎瘤。 圖5 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)脂液分層征(手術病理證實)。L-DCY為畸胎瘤。 圖6 卵巢囊性畸胎瘤聲像圖,囊內(nèi)雜亂征(手術病理證實)。BL為膀胱,UT為子宮,DCY為畸胎瘤,IUD為節(jié)育環(huán)

3.2 鑒別診斷 灰階超聲對卵巢畸胎瘤的診斷主要應與卵巢巧克力囊腫、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢囊腺癌等進行鑒別。卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤均為贅生性囊腫,占卵巢腫瘤的90%以上,其中,卵巢成熟性囊性畸胎瘤為發(fā)生于生殖細胞的腫瘤,而卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢漿液性囊腺瘤為發(fā)生于體腔上皮的腫瘤,三者在聲像圖均為液性無回聲區(qū),體積較大,但各具特征。①卵巢成熟性囊性畸胎瘤:常為單房、壁厚,可見囊內(nèi)強弱不等細小點狀回聲,典型者可見囊內(nèi)面團征、囊內(nèi)發(fā)團征、囊內(nèi)脂液分層征或雜亂回聲征,其中以卵巢成熟性囊性畸胎瘤具有特異性征象,較易區(qū)別。②卵巢巧克力囊腫:形態(tài)多為不規(guī)則形或圓形,包膜厚而表面不光滑,囊腫常與子宮緊密粘連使子宮有“壓跡”或“缺損”表現(xiàn),囊腫內(nèi)含有均勻致密的點狀低回聲,病史長者內(nèi)含粗點狀致密增強回聲,囊腔內(nèi)面可有隔帶或附壁腫塊。囊腫多為單側(cè),亦可為雙側(cè)性[6]。③卵巢黏液性囊腺瘤:為多房性,液性無回聲區(qū)內(nèi)有細弱點狀回聲,囊壁回聲厚,卵巢漿液性囊腺瘤可為單房及多房性,內(nèi)為單純性無回聲區(qū),囊壁回聲薄。④卵巢漿液性囊腺癌:特點為囊內(nèi)壁或隔上突出較大實性塊或內(nèi)層隆起很厚的實性區(qū)或囊內(nèi)局部變厚呈厚薄不均狀。如乳頭向壁外生長則形成復雜的囊實性腫塊,常合并腹水。⑤卵巢黏液性囊腺癌:在多隔多房的基礎上可以使聲像圖變得更為復雜,可以是花菜狀、蘆葦狀、孤獨乳頭狀或多隔,粗大并有實質(zhì)性乳頭或結(jié)節(jié),多合并腹水[6]。

3.3 誤漏診分析 卵巢囊性畸胎瘤類囊腫型圖像易與卵巢單純性囊腫相混淆。本組誤、漏診10個腫瘤,其中4個卵巢囊性畸胎瘤誤診為卵巢囊腺瘤,聲像圖可見類囊腫型液性暗區(qū)(為稀薄皮脂樣物質(zhì)及淡黃色液或偶見少量毛發(fā)),因與漿液性腺瘤相似而誤診;2個卵巢囊性畸胎瘤,聲像圖囊內(nèi)雜亂,顯示右下腹巨大混合性腫塊,內(nèi)部回聲雜亂,可見眾多大小不等分隔及液性暗區(qū),分隔壁厚,隔上見眾多團狀回聲增強及乳頭狀結(jié)節(jié),分別誤診為卵巢黏液性囊腺瘤和囊腺癌;1個卵巢囊性畸胎瘤,大小約8cm×8cm×6cm,聲像圖呈類實質(zhì)回聲團,誤為盆腔實質(zhì)腫瘤;1個卵巢巧克力囊腫伴濾泡形成,部分囊壁與周圍組織粘連,加之囊內(nèi)血塊形成強回聲團,可隨體位變動而移動類似囊內(nèi)面團征而誤診為囊性畸胎瘤;1個子宮漿膜下肌瘤,因肌瘤變性鈣化向外凸出帶蒂,聲像圖酷似類實質(zhì)型畸胎瘤而誤診;1個子宮右前壁肌壁間肌瘤,大小為10cm×9cm×7cm,外突明顯,右卵巢5cm×4cm×4cm囊性畸胎瘤,囊內(nèi)淡黃色脂肪樣組織,液性暗區(qū)不明顯而漏診。上述病例誤漏診除聲像圖特征有交叉外,僅僅滿足于灰階聲像圖表現(xiàn),缺乏細致的鑒別診斷及對臨床資料了解不夠等是重要原因,應引以為鑒[7,8]。

本研究結(jié)果提示:卵巢成熟性囊性畸胎瘤組織結(jié)構的復雜性,決定了超聲圖像的各異性。但是結(jié)合臨床、婦科檢查及特異性聲像圖仍可以作出鑒別診斷,從而為臨床提供重要依據(jù)。超聲圖像所顯示的瘤體內(nèi)部強回聲團伴聲影、脂液分層征等都是診斷卵巢囊性畸胎瘤的特異征象。但在實際工作中仍需與巧克力囊腫、黏液性囊腺瘤、帶蒂的子宮漿膜下肌瘤伴變性等疾病進行鑒別,以提高超聲診斷的正確率。

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