多發(fā)性骨髓瘤(mu ltip le myeloma,MM)為骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生所致的一種復(fù)雜而特殊的惡性腫瘤。其發(fā)病率很高,為常見的骨惡性腫瘤,但臨床診斷率低,而漏、誤診率很高[1]。本研究回顧性分析經(jīng)骨髓穿刺或病理活檢證實的31例多發(fā)性骨髓瘤患者18F-FDG PET/CT顯像的影像資料,探討18F-FDG PET/CT診斷MM的優(yōu)勢及不足。

1.材料和方法

1.1 研究對象 2005-08～2009-06在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院行PET/CT顯像診斷,并經(jīng)骨髓穿刺或病理活檢證實為多發(fā)性骨髓瘤31例。其中男19例,女12例。年齡31～79歲,平均55歲。

1.2 儀器 采用Siemens公司(德國)生產(chǎn)的Biograph 16 HR PET/CT儀,其中CT為16層螺旋CT。

1.3 顯像劑18F-FDG由Siemens-CTI Eclips RD/HP公司的回旋加速器生產(chǎn),通過自動合成模塊自動合成,放化純＞95%。

1.4 方法 患者空腹4 h以上,測量血糖水平在正常范圍,注射顯像劑前平靜休息10～15 min,平靜狀態(tài)下按體重5.5～7.4MBq/kg體重靜脈注射18F-FDG,隨后在暗室靜息狀態(tài)下平臥50～60 min,排尿后行數(shù)據(jù)采集。顯像包括發(fā)射掃描和CT掃描,范圍從頭部到雙大腿中段,發(fā)射掃描每床位2～2.5m in;CT掃描電壓120 kV,并根據(jù)掃描部位身體厚度及密度進(jìn)行管電流自動調(diào)節(jié)。采用迭代法重建圖像,再將PET和CT圖像傳送到工作站進(jìn)行圖像自動對位融合顯示。

1.5 圖像分析 選病灶放射性濃聚最高的層面,測量SUVmax及SUVavg。所有圖像均由從事PET/CT影像診斷工作的2位主治醫(yī)師及1位副主任醫(yī)師共同閱片診斷。

2.結(jié)果

對31例MM的PET/CT影像表現(xiàn)進(jìn)行分型,大致可分為:骨質(zhì)破壞型、髓外侵犯型、骨髓彌漫型。

2.1 骨質(zhì)破壞型 28例,均有不同程度骨質(zhì)破壞,表現(xiàn)為全身多處骨質(zhì)破壞,代謝不同程度活躍,最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)介于2.5～15.4,平均值(SUV avg)介于2.0～11.3,而無骨髓外組織侵犯病灶(圖1,2)。按骨質(zhì)破壞形態(tài)分為:①穿鑿樣改變26例(脊柱24例,顱骨18例,骨盆骨7例,肋骨4例),表現(xiàn)為直徑數(shù)毫米至1.0～2.4cm不等的圓形或橢圓形的骨質(zhì)破壞區(qū),大多數(shù)邊界較清晰,邊緣無增生硬化,可融合成不規(guī)則狀(圖1a);其中部分“穿鑿樣”骨質(zhì)破壞灶代謝未見活躍(頭顱2例,脊柱4例)。②蟲蝕樣溶骨性改變16例(脊柱15例,骨盆14例,肋骨7例,四肢骨4例,胸骨3例),邊緣多不規(guī)則且較模糊,其分布廣泛、散在,可融合成較大病灶;代謝稍或較活躍(圖1b)。③皂泡樣膨脹性改變6例(鎖骨4例,肋骨3例),表現(xiàn)為局部骨膨大伴皮質(zhì)變薄,代謝稍活躍(圖1c)。④骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊15例(肋骨5例,胸骨3例,脊柱3例,四肢骨3例,鎖骨1例),所有病灶代謝均明顯活躍,大小介于 1.1cm×2.8cm～4.4cm× 7.6cm,SUVmax介于5.6～14.2,SUVavg介于 4.3～9.8(圖1d)。⑤病理性骨折8例(脊柱6例,四肢骨5例,肋骨4例),代謝稍活躍(圖1e)。另外,本分型28例中亦有16例發(fā)現(xiàn)部分代謝活躍而無骨質(zhì)破壞的腫瘤病灶(脊柱15例,肋骨7例,髂骨4例,胸骨1例)。

2.2 髓外侵犯型 2例,除骨質(zhì)破壞外,伴有髓外臟器侵犯(圖3)。1例為骨髓瘤化療后2年,出現(xiàn)肝、脾及腹膜后淋巴結(jié)腫大,其中肝臟為彌漫型侵犯,脾臟為單發(fā)巨塊型侵犯,腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移,代謝均明顯活躍(肝臟SUVmax介于3.5～5.4,SUVavg介于3.1～4.7;脾臟病灶大小約5.9cm×5.9cm×5.2cm, SUVmax為6.2,SUVavg為5.2;腹膜后淋巴結(jié)灶最大約1.8cm×2.0cm,SUVmax為5.7,SUVavg為4.3);1例為脾臟侵犯(單發(fā)病灶),大小約3.1cm×3.5cm× 3.8cm,SUVmax為8.3,SUVavg為6.5。另外,2例患者均同時伴全身多發(fā)骨質(zhì)破壞,代謝不同程度活躍, SUVmax介于2.2～7.9,SUVavg介于1.7～6.1。

2.3 骨髓彌漫型 1例,為全身骨髓彌漫代謝活躍, SUVmax為13.4,SUVavg為8.8,全身各骨未見明顯骨質(zhì)破壞(圖4)。

3.討論

MM為起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性腫瘤,其突出的病變特征為骨髓內(nèi)大量漿細(xì)胞增生,可占骨髓腔內(nèi)細(xì)胞總數(shù)的15%～90%。骨髓瘤細(xì)胞初期在髓腔內(nèi)蔓延,骨外形正常,后期可破壞骨皮質(zhì),侵入鄰近軟組織形成腫塊,最常侵犯的部位為中軸骨及四肢近側(cè)長骨,四肢末端骨骼受侵犯少見[2]。MM患者骨損害的確切機(jī)制尚不清楚,可能與破骨細(xì)胞作用有關(guān)[3,4],許多細(xì)胞因子也發(fā)揮了重要作用[5～8]。Schirrmeister等對28例多發(fā)性骨髓瘤(包括各期)18F-FDG PET的研究顯示,其敏感性和特異性分別為83.3%～91.9%和83.8%～100%,對急性進(jìn)展期的陽性預(yù)測值為100%[9]。Jadvar等[10]指出,初步的研究已顯示,18FDG-PET在更好地判斷病灶的范圍,評價治療效果,探測早期的骨髓受累情況等方面具有優(yōu)勢,并且可以發(fā)現(xiàn)骨外病灶。

3.1 MM的PET/CT影像表現(xiàn)、優(yōu)勢以及鑒別診斷

MM在18F-FDG PET/CT上表現(xiàn)出一定特征,大致可分為:①骨質(zhì)破壞型;②髓外侵犯型;③骨髓彌漫型。尤以“骨質(zhì)破壞型”最為常見。

圖1 a穿鑿樣改變;b蟲蝕樣改變;c皂泡樣膨脹性改變;d軟組織腫塊形成;e病理性骨折。圖2 全身多處骨骼不同程度骨質(zhì)破壞,其中于右后第8、9肋處伴軟組織腫塊形成,代謝不同程度增高。圖3 全身骨質(zhì)密度稍減低,全身多處骨骼見多發(fā)穿鑿樣、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞,代謝不同程度增高;肝、脾大,內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高代謝灶;腹膜后淋巴結(jié)腫大,代謝增高。圖4 全身骨髓代謝彌漫增高,全身骨骼未見明顯骨質(zhì)破壞

3.1.1 骨質(zhì)破壞型 此型臨床上最常見,為MM的進(jìn)展期。本組28例,初診均為MM,敏感性為100%。①本分型影像表現(xiàn)上為多發(fā)性或彌漫性不同程度的骨質(zhì)破壞,大部分病灶代謝增高或輕度增高。②本分型6例部分病灶因處于相對穩(wěn)定期,細(xì)胞增殖不活躍,葡萄糖利用率低,故未見明顯代謝異?；钴S,但CT可見明顯骨質(zhì)破壞。③15例骨質(zhì)破壞灶形成軟組織腫塊,筆者認(rèn)為是由于瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤侵及骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近組織,腫瘤細(xì)胞增殖活躍,故病灶的代謝表現(xiàn)為明顯增高。④本分型16例部分病灶代謝活躍而無骨質(zhì)破壞,考慮與腫瘤細(xì)胞增殖活躍有關(guān)。因此,PET/CT顯像不僅能準(zhǔn)確顯示病灶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征,還反映了病灶18F-FDG代謝的相關(guān)信息,進(jìn)一步反映病灶的病理生理特性,從而為病灶的定性診斷提供幫助。本分型表現(xiàn)為多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞時,應(yīng)與溶骨型多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌相鑒別:后者多有原發(fā)腫瘤病史,或18F-FDG PET/CT全身顯像能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶,發(fā)生于脊椎的骨破壞多累及椎弓根及附件,骨質(zhì)破壞形態(tài)各異,常伴有成骨改變,代謝程度較MM均衡。

3.1.2 髓外侵犯型 臨床少見,誤診率較高。常為MM的晚期表現(xiàn),MM髓外浸潤主要有肝、脾、淋巴結(jié)、腎等。本分型2例,1例確診為MM經(jīng)化療2年后復(fù)查,18F-FDG PET/CT顯像顯示全身多處骨質(zhì)呈穿鑿樣、蟲蝕狀破壞,多數(shù)病灶代謝活躍,提示腫瘤復(fù)發(fā);另見:肝、脾及腹膜后淋巴結(jié)腫大伴代謝異?；钴S,從而診斷為肝、脾及淋巴結(jié)骨髓瘤髓外侵犯;后經(jīng)肝臟穿刺活檢證實為多發(fā)骨髓瘤浸潤。1例為初診發(fā)現(xiàn),全身骨破壞合并脾臟侵犯。這表明,對有多發(fā)性骨髓瘤病史的患者,如果發(fā)現(xiàn)髓外臟器病灶,應(yīng)首先考慮到多發(fā)性骨髓瘤侵犯。因此,18F-FDG PET/CT在MM化療后療效的評估及對腫瘤復(fù)發(fā)與擴(kuò)散的監(jiān)測具有重要的診斷價值,可早期提示MM的復(fù)發(fā),或有無髓外臟器的侵犯,為臨床的進(jìn)一步治療提供較準(zhǔn)確的依據(jù)。

3.1.3 骨髓彌漫型 骨髓瘤細(xì)胞初期主要在髓腔內(nèi)蔓延,骨質(zhì)無明顯改變,因此傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查均無陽性提示,導(dǎo)致病情的延誤。然而,由于此時腫瘤細(xì)胞處于活躍增殖期,細(xì)胞分裂增快,數(shù)目明顯增多,攝取葡萄糖的能力明顯增強(qiáng),故細(xì)胞(尤其是破骨細(xì)胞)代謝明顯活躍;18F-FDG PET/CT顯像雖然CT未能顯示病灶,但PET卻能明確探及腫瘤的存在。因此,相對于一些傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查,18F-FDG PET/CT顯像能更加靈敏的發(fā)現(xiàn)位于髓腔內(nèi)隱匿性的病灶[11～13]而早期診斷。另外,當(dāng)表現(xiàn)為全身骨代謝明顯活躍,骨質(zhì)未見明顯改變時,需與骨髓淋巴瘤鑒別:原發(fā)性骨淋巴瘤少見,單發(fā)于骨髓的更少見,一般為繼發(fā)性,18F-FDG PET/CT全身顯像一般能發(fā)現(xiàn)呈18FFDG高代謝的腫大淋巴結(jié)。

總之,MM在PET/CT上具有一定的特征,主要表現(xiàn)為:①具有較規(guī)則的骨質(zhì)破壞形態(tài),如顱骨多表現(xiàn)為穿鑿樣改變,鎖骨及肋骨多表現(xiàn)為皂泡樣膨脹性改變,骨盆骨多表現(xiàn)為蟲蝕樣溶骨性改變;②病灶代謝可高可低,無特征性,但在形成軟組織腫塊時,代謝明顯活躍。③當(dāng)骨髓出現(xiàn)彌漫較均勻代謝明顯活躍,而無明顯骨質(zhì)破壞及其他組織累及時,在除外發(fā)熱、感染等因素,應(yīng)考慮MM的可能。另外,PET/CT全身顯像能更早檢測到更多的MM病灶,提高分期的準(zhǔn)確性,更好地判斷患者預(yù)后和確定治療方案[14,15]。

3.218F-FDG PET/CT對MM診斷的局限性PET/CT對MM的檢出在臨床應(yīng)用中仍有其局限,①葡萄糖代謝增高為大多數(shù)惡性腫瘤的共有特點,尚缺乏診斷MM的特異性。上述影像特征分型雖有助于提高對MM的認(rèn)識,但最終診斷仍需結(jié)合骨髓穿刺或病理活組織檢查結(jié)果判斷。②MM影像表現(xiàn)的多樣性,診斷MM時需要結(jié)合影像所見、患者病史及實驗室檢查,有時需要與溶骨型多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌及骨淋巴瘤鑒別。

[1] 雷詠震.多發(fā)性骨髓瘤86例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2007,7(15):3588

[2] 徐愛德,徐文堅,劉吉華.骨關(guān)節(jié)CT和MRI診斷學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:80

[3] 邱錄貴.多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病與國人特點.中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(12):886

[4] 傅衛(wèi)軍,侯健.多發(fā)性骨髓瘤的溶骨機(jī)制及雙膦酸鹽的應(yīng)用[J].癌癥進(jìn)展雜志,2006,4(3):272

[5] H ideshima T,Anderson KC.Moleculamechanisms of nove l therapeutic app roaches for mu ltip le myeloma.Nat Rev Cancer,2002,2(12):927

[6] Terpos E.Biochem ical markers of bone metabolism in multip lemyeloma.Cancer TreatRev,2006,32(1):15

[7] Sezer O.M yeloma bone disease.H ematology,2005,10 (1):19

[8] Abe M,Hiura K,Wilde J,et al.Role for macrophage inflammatory 1esions in the multip le mye loma.Blood, 2002,100(6):2195

[9] Schirrmeister H,Bommer M,Buck A K,et al.Initial resu lts in the assessment of mu ltip le mye loma using18FFDG PET.Eur-J-Nucl-Med-M ol-Imaging,2002,29(3): 361

[10]Jadvar H,Conti P S.Diagnostic utility o f FDG PET in multip lemyeloma.Skeletal Radiol,2002,31(12):690

[11] NanniC,Zamagni E,Farsad M,et al.Role of18F-FDG PET/CT in the assessment ofbone invo lvement in new ly diagnosed mu ltip le myeloma p relim inary resu lts.Eur J NuclM ed Mol Imaging,2006,33(5):525

[12]Fonti R,Salvatore B,QuarantelliM,et al.18F-FDG PET/ CT,99m Tc-M IBI,and M RI in evaluation of patients with mu ltip lem ye loma.JNuclMed,2008,49(2):195

[13]BredellaMA,Steinbach L,Caputo G,et al.Value of FDG PET in the assessment o f patients w ith mu ltip le m yeloma.Am JRoentgeno l,2005,184(4):1199

[14]袁志斌.核醫(yī)學(xué)影像診斷多發(fā)性骨髓瘤的臨床價值.國外醫(yī)學(xué)·放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分冊,2003,27(4):162

[15]武永吉,李劍.多發(fā)性骨髓瘤臨床研究進(jìn)展.中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(19):1491