酈紅艷，李 暉，虞 萍

（江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院兒科，江蘇鎮(zhèn)江 212001）

重型新生兒破傷風(fēng)病情兇險(xiǎn)，治療棘手，病死率極高。據(jù)報(bào)道，我國新生兒破傷風(fēng)的死亡率為20%～30%，而重型破傷風(fēng)國內(nèi)報(bào)道死亡率高達(dá)44.4%以上[1]。我院近幾年收治了2例重型破傷風(fēng)，均搶救成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院分別于2005年10月10日和2009年10月18日收治2例重型新生兒破傷風(fēng)，男女各1例，均為外地流動(dòng)人口。發(fā)病年齡1例為4 d，體重3.17 kg；另1例6 d，體重3.3 kg，均為足月兒。發(fā)病至首次抽搐時(shí)間＜36 h，2例均患臍炎、肺炎和高膽紅素血癥，1例合并敗血癥，1例并有消化道出血。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

均系舊法接生，2例均有斷臍消毒不嚴(yán)史，潛伏期≤6 d，發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)痙攣，臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，全身肌肉強(qiáng)直痙攣，刺激后加重，持續(xù)抽搐不易控制，有喉痙攣，伴有呼吸困難、發(fā)紺，多次發(fā)生窒息，其中1例合并有高熱、肢端發(fā)涼和心動(dòng)過速，符合破傷風(fēng)重型表現(xiàn)[2]。

1.3 方法

1.3.1 控制痙攣 入院后均予大劑量安定止痙，先給予安定0.3～0.5 mg/kg 靜脈推注，并給予安定＞6 mg/（kg·d），24 h 持續(xù)靜脈滴注微泵維持，其間又加用5%水合氯醛1 ml/kg灌腸或魯米那靜脈推注，后因頻繁抽搐難以控制，且1例高熱，采用復(fù)方氯丙嗪聯(lián)合東莨菪堿療法。從最小劑量開始，每6小時(shí)1次靜脈注射，酌情增加劑量，以達(dá)到體溫穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，以不許大抽，允許小抽，不能不抽為原則。待抽搐明顯好轉(zhuǎn)后，減量并停用復(fù)方氯丙嗪，改用安定0.30～0.75 mg/kg次緩慢推注或5%水合氯醛1 ml/kg次灌腸交替使用。

1.3.2 中和毒素 TAT 1 500 U臍部封閉，15 000 U靜脈注射1次。

1.3.3 控制感染 入院時(shí)靜脈用青霉素及頭孢菌素，酌情調(diào)整抗生素，第1周加用甲硝唑，甲硝唑具有殺滅破傷風(fēng)桿菌的作用，從而減輕或杜絕外毒素的產(chǎn)生；另外，降低痙攣期時(shí)間，減少因抽搐而窒息死亡[2]。

1.3.4 營養(yǎng)支持 發(fā)病初期禁食，2例均因家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)僅給予一般營養(yǎng)支持，痙攣減輕后給予鼻飼配方奶，第4周末痙攣發(fā)作較少仍不能吸吮時(shí)采用自制的滴管喂哺。

1.3.5 對癥處理 入隔離病房，置暖箱內(nèi)，避聲光，護(hù)理及必要的操作集中完成，盡量減少刺激；及時(shí)吸痰以保持呼吸道暢通，窒息及青紫時(shí)給氧吸入，必要時(shí)氣囊面罩加壓給氧；頻繁抽搐伴有腦水腫時(shí)予20%甘露醇降顱壓。

2 結(jié)果

其中1例頻繁抽搐用大劑量安定治療1 d后，療效欠佳，且出現(xiàn)高熱，改復(fù)方氯丙嗪及東莨菪堿治療，2 d后體溫正常，15 d后抽搐明顯好轉(zhuǎn)，改安定治療16 d，抽搐止。另1例用大劑量安定治療3 d，仍頻繁抽搐，給予加復(fù)方氯丙嗪及東莨菪堿治療4 d，抽搐明顯好轉(zhuǎn)，后繼續(xù)安定治療23 d，抽搐止。2例分別于住院36、33 d痊愈出院。

3 討論

新生兒破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)臍部侵入而引起的一種嚴(yán)重感染性疾病，以牙關(guān)緊閉、局部或全身肌肉呈強(qiáng)直性和陣發(fā)性痙攣為特征，而重型破傷風(fēng)發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)痙攣，全身肌肉強(qiáng)直，幾乎每分鐘均有發(fā)作，且不易控制，可導(dǎo)致呼吸肌與喉肌痙攣窒息、嚴(yán)重肺部感染及全身衰竭死亡，也是國內(nèi)外報(bào)道新生兒破傷風(fēng)死亡率較高的原因[3]。我科近幾年收治了2例重型破傷風(fēng)患兒，經(jīng)搶救全部成功。筆者認(rèn)為，除了積極防治繼發(fā)感染提高新生兒破傷風(fēng)生存率外，控制痙攣是治療破傷風(fēng)成敗的關(guān)鍵。

目前，在新生兒破傷風(fēng)止驚藥物的選擇中，安定松弛肌肉及抗驚厥作用強(qiáng)而迅速，不良反應(yīng)小，已是新生兒破傷風(fēng)止驚治療的首選藥物。多家報(bào)道，采用重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)每日安定劑量＞6 mg/kg[4]可緩解痙攣。本組2例重型破傷風(fēng)，抽搐頻繁，持續(xù)時(shí)間長不易控制，盡管筆者采用了緩慢靜注及持續(xù)微泵靜滴安定每天8 mg/kg，收效甚微，其間又加用魯米那靜注及水合氯醛灌腸，短時(shí)間內(nèi)雖能緩解，但頻繁反復(fù)的痙攣發(fā)作仍難以控制，而增加安定的劑量易導(dǎo)致呼吸抑制。此后筆者采用了復(fù)方氯丙嗪聯(lián)合東莨菪堿療法，取得了良好的效果，其中1例患兒持續(xù)高熱、心動(dòng)過速，肢端發(fā)涼，應(yīng)用后體溫迅速下降，癥狀改善。由于復(fù)方氯丙嗪的副作用相對較多，筆者從小劑量開始，＜1 mg（/kg·次），每6小時(shí)1次，并根據(jù)痙攣情況調(diào)整劑量，使患兒維持在呼吸平穩(wěn)，有輕微抽搐的亞冬眠狀態(tài)，同時(shí)聯(lián)合東莨菪堿治療，持續(xù)使用7～10 d后減量并停用。東莨菪堿除對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用外，還可興奮呼吸中樞，改善微循環(huán)，減少呼吸道分泌物，兩藥合用時(shí)有協(xié)同作用[3]。

重型破傷風(fēng)經(jīng)治療后全身肌肉強(qiáng)直性痙攣逐漸減輕，但呼吸肌和喉肌痙攣發(fā)作仍頻，且持續(xù)時(shí)間較長。痙攣后期分泌物增多和喉肌痙攣是新生兒破傷風(fēng)窒息死亡的重要原因。本組病例多次發(fā)生窒息致呼吸停止，除用安定止驚外，需吸痰，氣囊面罩正壓人工呼吸方能恢復(fù)自主呼吸。筆者認(rèn)為，后期觀察極為重要，需要及時(shí)清除呼吸道分泌物，發(fā)生窒息時(shí)復(fù)蘇要迅速。

良好的營養(yǎng)支持是新生兒破傷風(fēng)康復(fù)的重要條件，由于新生兒破傷風(fēng)咽喉肌痙攣，早期不能進(jìn)食，鼻飼可引起痙攣發(fā)作，且奶液反流而致吸入性肺炎、窒息等也是引起死亡的重要原因，故早期應(yīng)給予胃腸道外全靜脈營養(yǎng)，痙攣減輕后改鼻飼喂養(yǎng)。既保證營養(yǎng)，又減少發(fā)生窒息及吸入性肺炎的概率[5]。本組2例均為外地來此打工者，家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，無力支付全靜脈營養(yǎng)費(fèi)用，僅能給予一般支持治療，在患兒痙攣減輕后筆者給予鼻飼配方乳，持續(xù)至第4周時(shí)吞咽動(dòng)作已有，而吸吮功能仍差，我科自制滴管將奶汁滴入口腔后部喂養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)患兒吸吮功能訓(xùn)練，等吸吮功能恢復(fù)后逐漸予奶瓶奶嘴喂養(yǎng)，2例出院時(shí)體重均有所增加。

[1]吳梓梁.實(shí)用臨床兒科學(xué)[M].廣州∶廣州出版社,1998∶791-796.

[2]陸冬梅.微量泵輸入安定治療新生兒破傷風(fēng)34例臨床分析[J].華夏醫(yī)學(xué),2008,21(6)∶1119-1120.

[3]胡亞美,江載芳,褚福榮.實(shí) 用兒科學(xué)[M].上冊.7 版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶905-908.

[4]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2007∶355-357.

[5]黃海碧.重型新生兒破傷風(fēng)治療體會(huì)[J].右江醫(yī)學(xué),2009,37(4)∶459-460.