張 旭

（湖北省丹江口市第一醫(yī)院腫瘤科，湖北丹江口 442700）

腹部原發(fā)性腫瘤易發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在治療方案的選擇和術(shù)前分期過程中CT檢查起到了非常重要的作用。本研究回顧性分析了中年原發(fā)性胰癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌伴腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在多層螺旋CT多期掃描中的表現(xiàn)，對CT檢查在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值進(jìn)行了探討，使得對腹部原發(fā)性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移重要性的認(rèn)識(shí)得到了提高?，F(xiàn)將報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年12月～2009年12月經(jīng)手術(shù)或病理活檢證實(shí)的腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者38例，其中，女17例，男21例，最小年齡35歲，最大年齡59歲，平均年齡47.7歲，原發(fā)性胰腺癌12例，肝癌5例，胃癌17例，結(jié)腸癌4例。

1.2 方法

檢查前半小時(shí)胰腫瘤、肝腫瘤、膽腫瘤患者用TO SHI BA Aquilion 64層CT機(jī)，常規(guī)口服2%泛影葡胺500 ml，胃疾病患者口服水 800～1000 ml，CT 掃描前再次口服水 500～800 ml。

獲得掃描定位像，首先患者兩前臂上舉，取仰臥位，掃描進(jìn)行時(shí)，平掃層厚10 mm，間隔10 mm，增強(qiáng)層厚4 mm，間隔4 mm。增強(qiáng)前后管電流160 mA、管電壓120 kV、間距2.0 mm、視野 350×350、矩陣 512×512，使用碘普羅胺作為對比劑，流速 4 ml/s、劑量 100 ml、濃度為 300 mg/ml，時(shí)間延遲為 20 s，做靜脈期掃描60 s，再作延遲增強(qiáng)掃描5 min，包括病變所有區(qū)域。

2 結(jié)果

12例胰腺癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中術(shù)前CT僅提示淋巴結(jié)大，未診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小在1～5 cm，7例腸系膜上動(dòng)脈根部、7例腹腔動(dòng)脈，2例腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)大、2例下腔靜脈。12例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)為橢圓、圓形，6例分葉團(tuán)塊狀，其中淋巴結(jié)融合3例。4例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度不均勻、8例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度均勻，其中2例有水樣密度。8例無強(qiáng)化，2例輕度均勻強(qiáng)化，2例不均勻強(qiáng)化。

5例原發(fā)性肝癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在1～4 cm大小，4例肝門區(qū)，2例腹主動(dòng)脈旁，2例下腔靜脈，1例門脈間隙，1例胰頭區(qū)。5例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為橢圓形、圓形，3例分葉團(tuán)塊狀，其中2例淋巴結(jié)融合。6例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度均勻，2例不均勻。2例不均勻強(qiáng)化，1例輕度均勻強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化。

17例胃癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在1～6 cm大小。5例腹主動(dòng)脈旁區(qū)，5例腹腔動(dòng)脈旁，5例腸系膜上動(dòng)脈根部。胃大小彎區(qū)各有3例，2例肝總動(dòng)脈旁區(qū)，6例單純腹主動(dòng)脈旁區(qū)。5例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度不均勻，均勻24例，其中2例有水樣密度。4例不均勻強(qiáng)化，3例輕度均勻強(qiáng)化，10例無強(qiáng)化。

4例結(jié)腸癌腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中術(shù)前CT僅提示淋巴結(jié)大，未診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小在1～4 cm。3例肝門區(qū)，1例腹主動(dòng)脈旁，1例下腔靜脈，1例肝十二指腸韌帶。1例髂動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)為橢圓、圓形，1例團(tuán)塊狀，1例分葉狀。1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度不均勻，3例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度均勻。1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度不均勻強(qiáng)化，1例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度輕度均勻強(qiáng)化，2例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的密度無強(qiáng)化。胰腺體部癌多層螺旋CT掃描表現(xiàn)無明顯強(qiáng)化。

3 討論

一般原發(fā)性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移先是至腫瘤鄰近的局部淋巴結(jié)，然后由淺入深，至深部組織淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。本組資料表明，肝門區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多，其次是腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈等。胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最常見為腸系膜上動(dòng)脈根部旁轉(zhuǎn)移、腹腔動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，容易侵犯腸系膜上動(dòng)、靜脈。肝癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見為肝門區(qū)，其次是下腔靜脈、腹主動(dòng)脈旁等。原發(fā)性胃癌擴(kuò)散的主要方式是局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。以腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈根部為多，其次為肝總動(dòng)脈旁區(qū)、胃大小彎。結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生腹主動(dòng)脈旁及髂動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見[3]。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是原發(fā)性癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)以淋巴結(jié)前后徑達(dá)10.0 mm以上，重視淋巴結(jié)混雜密度強(qiáng)化的淋巴結(jié)高度提示轉(zhuǎn)移，形態(tài)特征為環(huán)狀、分葉狀[4]。一般轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小為1.0～1.5 cm、密度基本均勻，晚期腫大的淋巴結(jié)可融合成團(tuán)塊狀，增強(qiáng)掃描基本無變化，實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。本組資料表明，以橢圓、圓形為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的多見的形態(tài)，直徑為1～5 cm，大多數(shù)為1～3 cm，密度均勻較多見，也可不均勻，形狀亦可見分葉狀、團(tuán)塊狀，甚至呈水樣密度，少見不均勻強(qiáng)化，大多數(shù)無強(qiáng)化[5]。

螺旋CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性和檢出幫助很大，尤其是在原發(fā)灶不明確的情況下，對富含血供的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可動(dòng)態(tài)觀察其強(qiáng)化類型，有助于查找原發(fā)灶的部位，有利于鑒別診斷和診斷。CT不易分辨幽門下和胃大、小彎病變局部淋巴結(jié)，其CT顯示率低，特別是伴軟組織腫塊的時(shí)候。CT可靠且最易顯示腸系膜上血管根部、腹主動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁等后腹膜淋巴結(jié)。其次為肝總動(dòng)脈旁和胃大、小彎淋巴結(jié)。本組資料表明，38例原發(fā)性膽、肝、胃、結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前采用螺旋CT多期掃描發(fā)現(xiàn)。另有術(shù)前CT僅提示淋巴結(jié)腫大，未診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，但在術(shù)中均發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。其原因是，一方面是直徑小于1 cm的淋巴結(jié)，尤其是淋巴結(jié)0.5 cm以下的，CT檢出率較低，很難判斷小的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移；另一方面是淋巴結(jié)與癌腫的融合不易區(qū)別。

綜上所述，提高遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的檢出率，可采用螺旋CT多期掃描，可反映其結(jié)合病史、強(qiáng)化類型與其他檢查，有助于和腹膜后和血管其他病變鑒別。另外，本組資料研究沒有對某一腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的CT表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，部分病例診斷仍有困難，還需借助于病理診斷。

[1]陳衛(wèi)霞,閔鵬秋,周翔平,等.肝細(xì)胞癌螺旋CT增強(qiáng)雙期掃描邊緣強(qiáng)化與病理對照研究[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36(2):152-156.

[2]劉繼聯(lián),付燕,趙興永,等.胃癌在雙對比造影、CT掃描表現(xiàn)與手術(shù)切除可行性后對照研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,12(4):279-281.

[3]周康榮.腹部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:112-119.

[4]周康榮.中華影像醫(yī)學(xué)肝膽胰脾卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:194.

[5]Takayasu K,Muramatsu Y,Furukawa H,et al.Early hepatocellular carci-noma:appearance at CT during arterial portography and CT arteriographywith pathology correlation[J].Radiology,1995,194(1):101-105.

[6]武樂斌,王錫明,柳橙,等.多層螺旋CT成像技術(shù)在消化道疾病診治中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(4):331-334.