牛世海

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽市中心醫(yī)院胸心外科，遼寧遼陽 111000）

自發(fā)性食管破裂是非外傷因素引起的食管壁全層裂開，臨床發(fā)病率較低，但病情兇險(xiǎn)且發(fā)展迅速，預(yù)后較差，死亡率達(dá)30%～59%。因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，加之臨床醫(yī)師對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制及病理生理認(rèn)識(shí)不足，早期誤診率和漏診率都很高[1]。2002年1月～2010年1月我院共收治3例自發(fā)性食管破裂患者，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者均為中年男性，發(fā)病前有飲酒嘔吐史，臨床表現(xiàn)為劍突下、上腹部撕裂樣疼痛，并向肩背部放射，疼痛隨吞咽動(dòng)作、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位改變發(fā)生變化，3例患者均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，均有發(fā)熱并伴有不同程度的感染中毒癥狀。1例患者入院時(shí)即有輕度休克表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，X線示液氣胸；2例患者頸部、胸部可見明顯皮下氣腫。胸腔穿刺抽出咖啡樣帶有特殊氣味液體，可檢測(cè)出食物殘?jiān)跋?，pH值呈酸性，口服稀釋美藍(lán)可抽出藍(lán)色胸腔積液，泛影葡胺造影以確定破口位置及長(zhǎng)度。

1.2 治療方法

2例患者行急診開胸手術(shù)：1例行食管修補(bǔ)術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋加固術(shù)，生理鹽水沖洗污染的胸腔，全層間斷縫合修補(bǔ)破裂口，然后取帶血管蒂的大網(wǎng)膜覆蓋加固，范圍超過吻合口邊緣2 cm，嚴(yán)密縫合，避免大網(wǎng)膜與食管間腔隙形成；1例行破裂段食管切除、胃-食管吻合術(shù)，廓清胸腔并用大量生理鹽水沖洗，切除破裂段食管，游離胃，行胃-食管吻合術(shù)，帶血管蒂大網(wǎng)膜覆蓋加固吻合口。1例行保守治療，包括禁食及胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染、深靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

2 結(jié)果

手術(shù)治療的2例患者均獲痊愈，吻合口和胸腹部皮膚切口均愈合良好，患者術(shù)后7 d可進(jìn)流質(zhì)，13 d可進(jìn)半流質(zhì)，隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。保守治療患者于發(fā)病第5天死于感染性休克。

3 討論

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，是1724年荷蘭醫(yī)生Hermann Boerhavve首次描述報(bào)道的，因此而得名。自發(fā)性食管破裂是因多種原因引起的食管腔內(nèi)壓力升高所致，其治療原則是手術(shù)清除裂口以解除感染來源，清洗膿腔，充分引流，以利于裂口或吻合口的愈合。發(fā)病后24 h內(nèi)確診，局部炎癥輕、患者一般情況良好的情況下，應(yīng)盡快行破裂食管修補(bǔ)術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋加固；對(duì)于確診時(shí)間超過24 h，局部組織破壞、水腫、污染嚴(yán)重，但一般狀況允許的患者，行破裂食管切除、胃-食管吻合術(shù)。大網(wǎng)膜具有面積大、伸展性大、抗感染及吸收包裹能力強(qiáng)、血供豐富等優(yōu)點(diǎn)，是覆蓋修補(bǔ)破裂口的理想選材[2]。本組2例手術(shù)患者均用大網(wǎng)膜覆蓋加固，結(jié)果可靠。食管本身由肌肉組織構(gòu)成，同時(shí)周圍缺乏支撐組織，因此受到較大的沖擊力時(shí)容易發(fā)生破裂。正常情況下，嘔吐反射時(shí)食管上括約肌松弛，胃內(nèi)容物可經(jīng)口腔吐出，飲酒、昏迷及連續(xù)嘔吐等可致反射異常，使食管上括約肌不能協(xié)調(diào)松弛，失去了緩沖食管內(nèi)壓力的作用，胃內(nèi)容物使食管壓力異常升高而導(dǎo)致食管破裂。另外，分娩、哮喘、咳嗽等可迅速增加腹壓的生理反應(yīng)也會(huì)增加食管破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。臨床工作中遇到類似急腹癥表現(xiàn)、有嘔吐病史的患者要考慮到自發(fā)性食管破裂的可能，應(yīng)常規(guī)行X線檢查，高度可疑患者行食管碘油造影或口服美藍(lán)后胸腔穿刺引流以進(jìn)一步確診，做到早期、正確診斷，及早治療。同時(shí)要注意自發(fā)性食管破裂與食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）相鑒別，兩者均有飲酒嘔吐后發(fā)病的特點(diǎn)，但前者較后者胸腹部疼痛明顯；后者較前者嘔血量大且顏色鮮紅，難以確診時(shí)可借助纖維胃鏡檢查，但內(nèi)鏡檢查應(yīng)慎重，避免引起病變食管的進(jìn)一步損傷，加重患者病情[5]。自發(fā)性食管破裂還容易被誤診為急性胰腺炎、自發(fā)性氣胸、消化道穿孔、急性膿胸、心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤等癥，要注意鑒別診斷。對(duì)于確診患者，仍以早期開胸修補(bǔ)破裂口為第一選擇，同時(shí)應(yīng)注意圍術(shù)期處理，有效的抗生素應(yīng)用，維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給等綜合治療。

[1]惠剛,張本固,烏達(dá),等.9例自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,32(2):53-54.

[2]王建華,白亞青,王金生,等.帶蒂大網(wǎng)膜修補(bǔ)自發(fā)性食管破裂10例[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14(2):103-104.

[4]黃培杰,張艷峰,李開河.自發(fā)性食管破裂的診斷及死亡原因分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,7(24):1860-1861.

[3]朱輝,吳明拜,張鑄,等.自發(fā)性食管破裂的診斷和外科治療[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2004,27(4):384-385.

[5]王建華.自發(fā)性食管破裂的特點(diǎn)及誤診分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(6):493-494.