曾湘林

（廣東省惠州市第四人民醫(yī)院，廣東惠州 516000）

越來越多的研究資料表明，骨科高齡患者手術后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率均遠遠超過中青年骨科患者。因此，對骨科高齡患者進行手術風險評估及分析具有重要意義?，F(xiàn)以2007年12月～2009年1月我院治療的65歲以上各類骨科手術患者58例為例，具體分析情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共 58例，男 39例，女19例；年齡65～92歲，平均78.3歲。各類骨折36例，脊柱疾病12例，關節(jié)置換及矯形7例，其他疾病3例。以上所有病例均在我院或同級醫(yī)院進行過確診并出現(xiàn)1種或多種慢性病。其中，高血壓38例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，冠心病10例，心律失常9例，糖尿病1例，腎功能不全15例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例，肝膽疾病2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術種類 手術種類共有四肢骨折內(nèi)固定、脊柱骨折內(nèi)固定或椎管減壓手術、人工關節(jié)置換、截肢、惡性腫瘤、其他手術；以上手術病例具體人數(shù)依次為33例、11例、6例、1例、4例、其他手術3例。

1.2.2 評估方法 骨科高齡評估方法的主要依據(jù)是參照楊運發(fā)等報道的資料，評估的主要標準是患者的年齡、血壓、胸片、心電圖、肝功能、腎功能、屏氣試驗、營養(yǎng)狀態(tài)、空腹血糖、水電解質(zhì)平衡情況、動脈血氣分析、傷前活動狀態(tài)等進行綜合評估。65分以上為高分組，65分以下為低分組。

2 結果

處于高分組的患者共44例，其風險評估分值的范圍是65.0～96.5分，平均80.5分。年齡范圍65～92歲，平均80.2歲。有6例患者術后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%，2例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，1例出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，此外，出現(xiàn)水電解質(zhì)代謝紊亂、腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥、消化道出血各1例。1例患者在住院期間死亡，死亡原因為消化道應激性潰瘍大出血，死亡率為2.2%。

處于低分組的患者共14例，其風險評估分值范圍是45.0～64.5分，平均58.5分。年齡范圍68～91歲，平均83.4歲。有8例患者術后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為57.1%，3例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，且出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥的患者各有2例。此外，1例患者出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂。3例在住院期間死亡，死亡原因有：心肺功能衰竭1例、腦血管意外1例、消化道應激性潰瘍大出血1例，死亡率為21.4%。

3 討論

3.1 手術風險因素與不良預后結果的關系

3.1.1 心肺功能對老年患者手術預后的影響 造成老年患者手術不順利的最大障礙是心肺功能不齊全。當人到達成年階段后隨著年齡的增長，心臟搏出量每年以1%的速度遞減，到65歲時心臟搏出量只有25歲時的60%，因此心肌缺血成為了老年人最常見的疾病。為弄清楚非心臟手術對心功能不全患者到底會產(chǎn)生多大的威脅，Goldman將有關因素進行了詳細的評分。評分標準則根據(jù)危險因素總分而定，總分為26分的患者，只需要進行確實危及生命的手術；總分為13～25分之間，術前需要與心臟科醫(yī)師商量討論科學的治療方案，考慮進行擇期手術；對于總分＜13分的患者而言，其手術的危險性較小，可以采取多種手術進行。用力肺活量和1秒率在肺功能評估指標中的作用是最有預測價值的。關于伴有心肺功能不全的老年患者能否進行外科手術這一問題，治療醫(yī)師應該從外科疾病、心肺疾病這兩個方面考慮，先對機體的威脅進行權衡，再決定是否手術。本組有4例死亡，1例患者死于心肺功能衰竭；另外，3例患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，5例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，無論是死亡還是并發(fā)癥都與患者的心肺功能異常有著密切的關系。

3.1.2 術前體能狀態(tài)對老年患者手術預后的影響 患者的心肺、營養(yǎng)等全身情況可以通過體能狀況的好壞綜合反映出來，計算代謝當量（mitabolic equivalents，METs）是目前臨床上最常用的方法。國外研究結果顯示，＞7 MET表明圍術期風險發(fā)生率低，體能良好；4～7 MET表明有一定發(fā)生率，體能中等；＜4 MET，則手術風險明顯增加。體能評估的預測價值幾乎超過了心血管輔助檢查的作用，以及既往心血管用藥史對手術風險的評估意義。Reilly等研究顯示，對于那些術前運動能力差的患者，會出現(xiàn)多種圍術期并發(fā)癥、心肌缺血、其他心血管并發(fā)癥，后兩者出現(xiàn)的比較多。對于帶有合并糖尿病、心絞痛、心電圖病理性Q波、心功能不全代償期等危險因素的患者，在手術進行前需要格外注重體能評估。根據(jù)本組出現(xiàn)死亡及嚴重并發(fā)癥的患者術前體能狀況均較差這一情況可以判定，體能評估是衡量老年患者手術的一種具有實際意義的方法。

3.1.3 意識狀態(tài)對老年患者術后的影響 對于老年患者術前神經(jīng)系統(tǒng)的功能情況可以通過意識來反映，就意識狀況的評估方法而言，目前主要的依據(jù)包括了認知力、定向力、注意力和命令反應能力。術前出現(xiàn)腦神經(jīng)功能異常的老年患者，往往術后的病情會更加嚴重，具體表現(xiàn)為譫妄或急性精神錯亂。醫(yī)學專家調(diào)查統(tǒng)計，腦神經(jīng)功能異常是影響老年患者死亡的重要原因，其發(fā)生率占10%～15%。而導致腦神經(jīng)功能異常的原因比較復雜，大多數(shù)與創(chuàng)傷及手術的打擊有關，患者需要盡早采取有效措施以避免死亡發(fā)生。另外，還有學者認為身體的器質(zhì)性改變也有可能引起意識異常，比如：電解質(zhì)紊亂、代謝異常、維生素缺乏等癥狀，造成老年患者的認知障礙隨年齡增長而加重，以及因圍術期應激狀態(tài)而趨于加速進展的原因比較多，目前初步估計可能同術前神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱、耐受性差、創(chuàng)傷及手術所引起腦部供血減少有關。

3.1.4 老年患者慢性腎功能不全對術后的影響 雖然慢性腎功能不全對手術造成的影響不會很嚴重，然而腎功能不全對手術患者的預后卻會造成明顯的影響。特別是老年患者腎臟的功能與年輕患者相比較差。因此多數(shù)學者認為，造成手術前后不良事件增多的因素不僅僅是腎功能。加上老年人的神經(jīng)系統(tǒng)對容量變化的耐受能力存在一定的限度，這就使腎功能變得十分重要，因為它在體內(nèi)水調(diào)節(jié)過程中起著0關鍵作用。據(jù)調(diào)查，如果老年患者的腎功能比較差，那么患者體內(nèi)水調(diào)節(jié)的能力就會更差，帶來的結果是低血容量敏感程度和手術風險的增加。

3.1.5 老年患者術前飲食狀況對術后預后的影響 隨著年齡的不斷增長，老年人的飲食量會不斷下降，造成這種現(xiàn)象的原因有：味覺減退、牙齒脫落、胃酸分泌減少、活動量降低等等。進食狀況的多少能夠間接反映患者的營養(yǎng)水平，飲食量下降將會給老年人身體帶來一系列的不良后果，如：營養(yǎng)成分減少，人體免疫力下降，感染的概率增大，死亡率增高等。筆者對飲食良好的老年患者進行了一次調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，飲食良好的老年患者，其清蛋白和血紅蛋白的濃度明顯高于飲食差的老年患者。這樣一來，就可以把血清蛋白和血紅蛋白的濃度作為一項評價風險因素的客觀指標。本研究還發(fā)現(xiàn)，術前飲食情況良好的老年患者，進行手術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

3.2 其他風險因素

如貧血、低蛋白、感染、糖尿病等可通過輸血或藥物等方法改善，手術大小、手術時間、術中出血量等因素可通過改變手術方式等方法進行調(diào)控。

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